La prise en charge des lésions méniscales en 2021, par le Dr Mulliez Chirurgien Orthopédique et Traumatologique

La prise en charge des lésions méniscales en 2021 : le traitement conservateur est de plus en plus privilégié.

De Nombreuses études récentes insistent sur la nécessité d’essayer de conserver les ménisques en cas de lésion lorsque cela est possible y compris chez le sujet d’âge mur. Cela vient renforcer encore une notion bien connue depuis plus de 20 ans.

Les ménisques sont des structures constituées de  fibrocartilage élastique. Ils sont en forme de cale ou croissant. Ils sont au nombre de 2 interposés entre le fémur et le tibia dans chaque compartiment  du genou : médial et latéral. Ils jouent un rôle important d’amortisseur et de stabilisateur du genou en augmentant la congruence des surfaces articulaires.  

Lors de l‘amputation d’une partie de la surface méniscale comme par exemple dans les suites d’une ablation partielle (méniscectomie a pour conséquence une augmentation des  contraintes mécaniques sur le cartilage qui recouvre les surfaces articulaires. Cela  accélère la dégradation du cartilage au cours du temps avec un risque d’usure (gonarthroses) prématurée.

Les lésions des ménisques sont fréquentes et constituent un motif extrêmement fréquent de consultation en chirurgie orthopédique du genou.

Elles ont le plus souvent été découvertes au décours d’un IRM prescrit au préalable. La symptomatologie ayant amené  à prescrire cet examen n’est d’ailleurs pas toujours  rapport avec le diagnostic de lésion méniscale. Il faut bien comprendre que les descriptions des lésions méniscales sur l’IRM sont très variées. De simples modifications architecturales physiologiques sont souvent considérées à tort comme pathologique. L’importante variabilité des lésions décrites sur l’IRM rendent d’ailleurs difficile leur interprétation par des professionnels de santé non spécialisés dans le traitement des pathologies de l’appareil locomoteur.

Il faut bien distinguer et de façon approximative  les 2 types principaux de lésions méniscales.

- Tout d’abord les lésions que l’on peut qualifier de traumatique, le plus souvent secondaire à un traumatisme  parfois mineur ou suite à des contraintes répétées et brutales. Elles correspondent le plus souvent à une réelle fissure ou fracture du ménisque dont le tissu reste de bonne qualité.

Elles sont alors le plus souvent instable avec des symptômes liés à la mobilisation du fragment méniscal et peuvent exposer à un blocage du genou suite à une progression de la lésion. Ce sont principalement ce type de lésion qui nécessite une prise en charge chirurgicale.

- Les autres  lésions dites dégénératives accompagnent le vieillissement de l’articulation et  la dégradation du genou appelée Gonarthrose. Elles correspondent au vieillissement et à la modification du tissu du ménisque. Bien que souvent peu adapté, Le terme de fissure est souvent utilisé pour décrire ces lésions. Ce type de lésion n’est pas souvent en cause dans la symptomatologie qui amène à consulter. Elles accompagnent souvent les premiers stades de la gonarthrose.

Le traitement des lésions dégénératives fait le plus souvent appel à un traitement non interventionnel symptomatique: infiltration intra-articulaire, kinésithérapie. Il est parfois difficile de convaincre un patient du bien fondé de cet attitude non interventionnelle. Les résultats sont clairement meilleurs à long terme que la réalisation d’une chirurgie dans ce contexte. Cela a encore clairement démontré par de récentes études sur des populations à très grande échelle.  La réalisation d’une intervention dans ce contexte peut même  aggravé plus rapidement la fonction de l’articulation malgré un soulagement temporaire souvent obtenu dans les suites immédiates post-opératoires.

Le traitement de lésions méniscales traumatiques font  le plus souvent appel à un traitement chirurgical. L’avènement de l’arthroscopie rendant l’acte moins invasif dans les années 80-90 a considérablement augmenté le nombre de gestes réalisés pour lésion méniscale et surtout de méniscectomie (ablation d’une partie du ménisque lésé). Les options thérapeutiques ne font plus forcément appel à une simple résection (méniscectomie) d’une image constatée au décours d’un IRM.

Les conséquences à plus long terme de méniscectomie (résection de la partie du ménisque abimé)  conduit  à un risque augmenté d’arthrose précoce du genou. L’abstention thérapeutique est la règle en l’absence de symptômes.

Dans les années 2000, les techniques de réparation par suture méniscale se sont popularisées pour les populations jeunes afin de préserver le capital méniscal. Elles étaient initialement limitées à une population jeune (avant 40 ans) et le plus souvent sportives.

Ces dernières années, beaucoup de publications scientifiques plaident pour une extension des indications de suture méniscale dans le genou non arthrosique. Depuis le consensus de l’ESSKA en 2019, la surcharge pondérale, l’ancienneté de la lésion, sa taille et la limite d’âge du patient ne sont plus des contre-indications à la suture méniscale lorsque cela est possible.

La prise en charge chirurgicale des lésions méniscales symptomatiques s’effectue en ambulatoire. Le parcours de soin du malade est étalé sur une plage d’environ 6 Heures de son entrée à la sortie de la clinique. L’intervention est menée sous arthroscopie (par l’intermédiaire d’une caméra introduite dans le genou. avec de petites cicatrices de 1cm (au nombre de 2 à 3).Les suites opératoires autorisent la reprise d’une vie  normale en cas de méniscectomie en quelques jours voire semaines. En cas de réparation méniscale le retour à une activité physique est plus long et fonction du type de lésion traitée.