Parcours Cancer Gynécologique

Les premiers signes du cancer de l'ovaire sont malheureusement souvent discrets et peu spécifiques, ce qui rend le diagnostic précoce difficile. Ils peuvent être confondus avec ceux d'autres affections bénignes, ce qui retarde parfois le diagnostic.

Voici quelques symptômes qui peuvent alerter:

• Ballonnements persistants: Une sensation de ventre gonflé, même après avoir mangé peu.
• Douleurs pelviennes ou abdominales: Des douleurs persistantes ou récurrentes au niveau du bas du ventre.
• Sensation de satiété rapide: Se sentir rassasiée très vite, même après avoir mangé de petites quantités.
• Besoin fréquent d'uriner: Des envies fréquentes d'uriner, même la nuit.
• Constipation ou diarrhée: Des troubles digestifs récurrents.
• Perte d'appétit ou perte de poids inexpliquée: Une perte d'appétit ou une perte de poids sans raison apparente.
• Fatigue chronique: Une sensation de fatigue persistante, même après le repos.
• Saignements vaginaux anormaux: Des saignements entre les règles, après la ménopause, ou des pertes vaginales inhabituelles.

Il est important de noter que ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer de l'ovaire et peuvent être causés par d'autres affections bénignes. Si vous ressentez l'un de ces symptômes de manière persistante, il est essentiel d'en parler à votre médecin pour qu'il puisse effectuer un examen clinique et des examens complémentaires si nécessaire.

La vitesse à laquelle un cancer des ovaires se développe est variable et dépend de nombreux facteurs. Il n'y a pas de délai précis qui puisse être donné, car cela varie d'une personne à l'autre et d'un type de cancer à l'autre.

Ce qu'il faut retenir :

• Croissance progressive: Dans la plupart des cas, le cancer des ovaires se développe lentement et de manière progressive sur plusieurs années.
• Détection tardive: Malheureusement, les symptômes du cancer des ovaires sont souvent discrets au début, ce qui rend le diagnostic difficile et peut conduire à une détection tardive.
• Facteurs influents: La vitesse de croissance peut être influencée par le type de cancer, la taille de la tumeur, la présence de métastases, et l'état général de santé de la personne.

Pourquoi la détection précoce est cruciale:

• Meilleures chances de guérison: Plus le cancer est détecté tôt, plus les chances de guérison sont élevées.
• Traitements moins invasifs: Un diagnostic précoce permet souvent d'envisager des traitements moins agressifs.

Les kystes aux ovaires sont des poches remplies de liquide qui se forment sur les ovaires. Bien que la plupart soient bénins et disparaissent d'eux-mêmes, certains peuvent causer des symptômes et nécessitent un suivi médical.

 Quels sont les symptômes possibles d'un kyste ovarien ?

• Douleurs pelviennes: Elles peuvent être sourdes, aiguës, ou se manifester lors des rapports sexuels.
• Ballonnements: Une sensation de ventre gonflé, même après avoir mangé peu.
• Sensation de pesanteur dans le bas du ventre.
• Troubles menstruels: Règles plus abondantes ou irrégulières, saignements entre les règles.
• Difficultés à uriner ou à avoir des selles.
• Nausées et vomissements.
• Douleurs dorsales.

Important : Il est important de noter que tous les kystes ovariens ne provoquent pas de symptômes. Certains peuvent être découverts par hasard lors d'un examen de routine.

Quand consulter un médecin ?

Si vous ressentez l'un de ces symptômes, il est recommandé de consulter votre gynécologue. Celui-ci pourra effectuer un examen clinique et éventuellement prescrire des examens complémentaires comme une échographie pelvienne pour confirmer le diagnostic et évaluer la taille et la nature du kyste.

La confusion entre un kyste ovarien et un cancer de l'ovaire est fréquente, et il est tout à fait normal de se poser cette question.

Les kystes ovariens et les cancers de l'ovaire peuvent présenter des symptômes similaires, ce qui rend le diagnostic différentiel parfois complexe. Cependant, il existe des différences clés entre ces deux affections :

Kystes ovariens :

• Très fréquents: Ils sont très courants chez les femmes en âge de procréer.
• Bénins dans la majorité des cas: La plupart des kystes sont bénins et disparaissent d'eux-mêmes.
• Symptômes variables: Les symptômes peuvent être présents ou absents, et lorsqu'ils sont présents, ils sont souvent légers et transitoires.
• Traitement conservateur: Le traitement est souvent conservateur (surveillance, médicaments) et la chirurgie n'est envisagée qu'en cas de complications ou de kystes persistants.

Cancer de l'ovaire :

• Moins fréquent que les kystes: Il représente une proportion plus faible des affections ovariennes.
• Tumeur maligne: Il s'agit d'une tumeur cancéreuse qui peut envahir les tissus voisins et se propager à d'autres organes.
• Symptômes souvent discrets au début: Les symptômes sont souvent peu spécifiques et peuvent être confondus avec ceux d'autres affections bénignes.
• Traitement plus agressif: Le traitement implique généralement une combinaison de chirurgie, de chimiothérapie et parfois de radiothérapie.

Comment faire la différence ?

Seul un médecin, grâce à un examen clinique approfondi et à des examens complémentaires (échographie, IRM, prise de sang, biopsie), peut établir un diagnostic précis. Il est important de consulter régulièrement votre gynécologue, surtout si vous avez des antécédents familiaux de cancer de l'ovaire ou si vous présentez des symptômes persistants.

En France, le cancer gynécologique le plus fréquent est le cancer de l'endomètre

Il est suivi par :

• Le cancer du col de l'utérus : Bien que les taux aient considérablement baissé grâce aux programmes de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) et de dépistage régulier, il reste une préoccupation de santé publique.
• Le cancer de l'ovaire : Bien qu'il soit moins fréquent que les deux précédents, il est souvent diagnostiqué à un stade avancé, ce qui en fait un cancer gynécologique grave.

Pourquoi le cancer de l'endomètre est-il le plus fréquent ?

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette fréquence :

• Vieillissement de la population: Le risque de cancer de l'endomètre augmente avec l'âge.
• Facteurs hormonaux: Les œstrogènes jouent un rôle important dans le développement de ce cancer.
• Obésité: L'obésité est un facteur de risque important.

Le cancer de l'utérus, plus précisément le cancer de l'endomètre (la couche interne de l'utérus), se développe généralement à partir de cellules anormales qui se multiplient de manière incontrôlée.

Les premiers signes peuvent être subtils et souvent confondus avec d'autres affections bénignes. Ils peuvent inclure :

• Saignements vaginaux anormaux: Les saignements après la ménopause sont le signe le plus courant. Ils peuvent également se manifester par des règles plus abondantes ou des saignements entre les règles.
• Perte de poids inexpliquée: Une perte de poids sans raison apparente peut être un signe d'alerte.
• Douleurs pelviennes: Des douleurs au niveau du bas du ventre peuvent apparaître, mais elles ne sont pas systématiques.
• Fatigue: Une sensation de fatigue persistante peut également être un symptôme.

Il est important de noter que ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer de l'utérus et peuvent être causés par d'autres affections bénignes.

Bien que les cancers de l'endomètre, du col de l'utérus et de l'ovaire soient les plus fréquents parmi les cancers gynécologiques, il existe également des formes plus rares. Ces cancers, bien que moins courants, nécessitent une attention particulière en raison de leurs caractéristiques spécifiques et de leur prise en charge souvent complexe.

Pourquoi parle-t-on de cancers gynécologiques rares ?

On considère qu'un cancer est rare lorsqu'il touche un faible pourcentage de la population. Les cancers gynécologiques rares peuvent être dus à des mutations génétiques spécifiques, à des facteurs environnementaux particuliers ou à des causes encore inconnues.

Quels sont les types de cancers gynécologiques rares ?

Les cancers gynécologiques rares sont nombreux et variés. Voici quelques exemples :

• Les tumeurs des cordons sexuels et des cellules germinales: Ces tumeurs se développent à partir des cellules qui donnent naissance aux ovules ou aux hormones sexuelles. 
  • S'ouvre dans une nouvelle fenêtrewww.cancer-environnement.fr Tumeurs des cordons sexuels et des cellules germinales
• Les sarcomes gynécologiques: Ces tumeurs se développent dans les tissus conjonctifs (muscles, tendons, ligaments) des organes génitaux féminins. 
  • S'ouvre dans une nouvelle fenêtrecurie.fr Sarcome gynécologique
• Les mélanomes de la vulve: Il s'agit d'une forme rare de mélanome qui se développe au niveau de la peau de la vulve. 
  • S'ouvre dans une nouvelle fenêtrewww.icm.unicancer.fr Mélanome de la vulve
• Les adénocarcinomes à cellules claires de l'ovaire: Ce type de cancer de l'ovaire est caractérisé par des cellules tumorales claires au microscope.
• Les carcinosarcomes: Ces tumeurs associent des cellules glandulaires (comme dans un adénocarcinome) et des cellules conjonctives (comme dans un sarcome).

Cancer gynécologique et fertilité : un enjeu majeur

Le diagnostic d'un cancer gynécologique soulève de nombreuses questions, dont celle de la fertilité. En effet, les traitements contre le cancer, tels que la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent avoir des conséquences sur la capacité à concevoir un enfant.

Les enjeux de la fertilité dans les cancers gynécologiques

• Impact des traitements: Les traitements du cancer peuvent endommager les ovaires, les trompes de Fallope ou l'utérus, altérant ainsi la fertilité.
• Age au diagnostic: Le jeune âge au diagnostic rend la question de la fertilité encore plus cruciale.
• Désir d'enfant: De nombreuses femmes souhaitent avoir des enfants et souhaitent concilier leur traitement contre le cancer avec ce désir.

Les options pour préserver la fertilité

Heureusement, des avancées médicales permettent aujourd'hui de préserver la fertilité chez certaines patientes atteintes d'un cancer gynécologique. Ces options doivent être envisagées en amont des traitements et sont à discuter avec un médecin spécialisé en onco-fertilité.

• Congélation d'ovocytes: Les ovules sont prélevés avant le début des traitements et conservés pour une utilisation ultérieure.
• Congélation de tissu ovarien: Une partie du tissu ovarien est prélevée et conservée. Cette technique est encore en développement.
• Congélation de sperme du partenaire: Si le partenaire masculin souhaite être père, il peut congeler son sperme.
• Techniques de reproduction assistée: Après la fin des traitements, des techniques comme la fécondation in vitro (FIV) peuvent être utilisées pour aider à concevoir.

Qu'est-ce qu'un cancer gynécologique familial ?

On parle de cancer gynécologique familial lorsqu'il existe une accumulation de cas de cancer gynécologique dans une même famille. Cette accumulation peut suggérer l'existence d'une prédisposition génétique, c'est-à-dire une vulnérabilité accrue à développer ce type de cancer en raison d'altérations génétiques héréditaires.

Quels sont les cancers gynécologiques les plus souvent associés à une prédisposition familiale ?

Les cancers gynécologiques les plus fréquemment liés à une prédisposition familiale sont :

• Le cancer du sein: Souvent associé au cancer de l'ovaire dans les familles à haut risque.
• Le cancer de l'ovaire: Comme mentionné ci-dessus, il peut être associé au cancer du sein.
• Le cancer de l'endomètre: Moins fréquemment lié à une prédisposition génétique que les deux précédents, mais cela peut arriver.
• Le cancer du col de l'utérus: Bien que moins fréquent, il peut également être familial dans certains cas, notamment en lien avec des mutations génétiques spécifiques.

Le cancer gynécologique, bien qu'effrayant, peut être prévenu ou détecté à un stade précoce grâce à des mesures préventives et un dépistage régulier.

Les principaux facteurs de risque : plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer un cancer gynécologique :

• Age: Le risque augmente avec l'âge.
• Antécédents familiaux : Une histoire familiale de cancer du sein ou de l'ovaire peut augmenter le risque.
• Obésité: L'excès de poids est un facteur de risque pour certains types de cancers gynécologiques, comme le cancer de l'endomètre.
• Tabac: Le tabagisme est lié à un risque accru de cancer du col de l'utérus.
• Infections sexuellement transmissibles (IST): Certaines IST, comme le papillomavirus humain (HPV), sont associées au développement du cancer du col de l'utérus.

Ce programme de soins est confié à chaque patient après la décision thérapeutique décidée suite à la réunion de concertation pluridisciplinaire dans le cadre du dispositif d’annonce.

Une page d’information générale reprend toutes les données administratives et une autre reprend le programme thérapeutique chronologiquement et dans son intégralité. 

Ce programme a été conçu afin de compléter les informations données en consultation, d’apporter une vision claire du programme de soins et de faciliter la coordination entre les professionnels.

Ce PPS est co-construit entre le médecin référent et le patient lors de la proposition thérapeutique.

Le programme peut être réajusté tout au long du parcours de soins de chaque patient. Après chaque étape du parcours de soins, ce

Programme Personnalisé de Soins est relayé pour acter une nouvelle période de prise en charge comme celle d’après cancer.

Dans le cadre d’un projet piloté par l’Institut National du CAncer, nous avons développons un PPS digitalisé sur OSCARE qui permet un accès facilité pour le patient mais aussi pour l’équipe pluridisciplinaire qui l’accompagne tout au long de sa prise en charge.

1. Généralités 
Il s'agit de médicaments administrés par perfusion en hospitalisation (ambulatoire ou complète) ou par voie orale à domicile dans le but de traiter les cancers. Ces médicaments, dont il existe plusieurs classes médicamenteuses, peuvent faire partie du traitement combiné d'un cancer aux côtés de la chirurgie et/ou de la radiothérapie afin d'améliorer les performances des traitements locaux et de diminuer les risques de récidives, durant la radiothérapie de façon à en augmenter l'efficacité ou de façon exclusive.

Les protocoles sont choisis en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) par l'équipe médicale qui prendra en charge le patient en fonction du type de cancer, de sa localisation, de son stade et évoluent dans le temps selon les données actualisées de la science. Ils sont ensuite adaptés à la capacité de chaque patient à la supporter ainsi qu'à son efficacité.
Les traitements médicaux des cancers sont prescrits et surveillés par les oncologues médicaux. 
Avant de commencer le traitement, nous définissons le plan personnalisé de soins (PPS) qui est remis et expliqué aux patients lors de la consultation d'annonce médicale et paramédicale.

2. La chimiothérapie 
La chimiothérapie agit sur les cellules en division au niveau de l'ADN ou au niveau d'organites impliqués dans la division en entrainant la mort cellulaire. De nombreuses molécules sont à notre disposition. Les protocoles de chimiothérapie comprennent une ou plusieurs molécules différentes délivrées sur une ou plusieurs journées et répétées tous les 7, 14, 21 ou 28 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées et vomissements, l'inflammation de la bouche et du tube digestif, la chute des cheveux et la baisse des globules sanguins, notamment des globules blancs, ce qui confère un sur risque d'infection sévère.

3. Les thérapies ciblées 
Les thérapies agissent en bloquant des cibles moléculaires exprimées par les cellules cancéreuses, particulièrement impliquées dans le développement et la progression du cancer. Elles peuvent êtres administrées en perfusion, par piqûres sous cutanées à intervalle régulier ou par voie orale. Là encore, il existe de très nombreuses molécules. Elles peuvent être délivrées en monothérapie, en association avec d'autres thérapies ciblées ou en association avec une chimiothérapie dans le but de la rendre encore plus efficace. 
Par exemple, le Trastuzumab, le Pertuzumab, le Tucatinib ciblent la protéine HER2 et sont indiquées dans certains cancers du sein ou de l'estomac. 
Le Cetuximab, le Panitumumab, l'Erlotinib, l'Afatinib ciblent l'EGFR et sont administrés dans certains cancers du côlon, ORL ou du poumon. 
Le Sunitib, l'Axitinib, le Cabozantinib qui ont plusieurs cibles moléculaires, agissent notamment sur les vaisseaux sanguins qui permettent l'oxygénation et l'apport de nutriments aux cancers. Ils sont prescrits dans les cancers du rein.
Les molécules comme le Palbociclib, l'Abemaciclib, Le Ribociclib qui ciblent des molécules qui régulent le cycle cellulaire et qui est défectueuse dans certains cancers sont largement prescrites dans les cancers du sein hormono-sensibles en association avec l'hormonothérapie dans les cas de cancer localement avancée ou métastatique voire même dans certains cas pour renforcer l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante, en prévention des récidives.
Asthénie, baisse d'appétit, diarrhées, éruption cutanée, inflammation de la paume des mains et de la plante des pieds, perturbations des résultats des prises de sang, hypertension artérielle sont des effets secondaires fréquents de ces  thérapies.

4. L'immunothérapie 
Les thérapies ciblées peuvent également permettre de "réveiller" un système immunitaire "endormi" par les cancers en agissant sur les récepteurs impliqués dans le dialogue entre les cellules tumorales et celles du système immunitaire. C'est ce que l'on appelle l'immunothérapie. Ce traitement est administré par perfusion dans un grand nombre de cancers, seul ou en association avec la chimiothérapie ou des thérapies ciblées. Les effets secondaires sont dans l'immense majorité des cas minimes : l'hypothyroïdie est de loin l'effet secondaire le plus fréquent et ne gêne en rien les patients quand elle est dépistée et prise en charge précocement. On peut néanmoins constater chez certains patients une "sur activation" du système immunitaire qui peut se traduire par des symptômes, parfois importants, qui miment des maladies auto-immunes bien connues. Par exemple, certains patients peuvent présenter des diarrhées avec des glaires et du sang comme dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, des douleurs poly articulaires comme dans la polyarthrite rhumatoïde, un diabète de type 1 par destruction des cellules qui fabriquent l'insuline, des inflammations de n'importe lequel des organes du corps ou une dysfonction généralisée du système hormonal.

5. Les anti-corps conjugués.
Derniers nés des traitements disponibles en routine pour le traitement de certains cancers, les anti-corps conjugués sont à la croisée des chemins entre thérapie ciblée et chimiothérapie. Ces molécules chimériques constituées d'un anti-corps de synthèse ciblant une molécule exprimée par les cellules tumorales auquel est greffée une molécule de chimiothérapie va se fixer sur son récepteur spécifique exprimé par les cellules cancéreuses, puis être internalisé et détruit par la cellule, permettant la libération et l'action de la molécule de chimiothérapie aboutissant à la destruction de la cellule cancéreuse.
A ce jour, nous disposons de quelques molécules en pratique courante pour le traitement des tumeurs solides.
Le Trastuzumab Emtensine et le Sacituzumab Govitexan pour les cancers du sein, le Trastuzumab Deruxtexan pour les cancers du sein et de l'estomac et l' Enfortumab Vedotin pour les cancers de vessie et des uretères.
Les effets secondaires ressemblent à ceux de la chimiothérapie mais il faut être vigilant vis à vis de la toxicité cardiaque et pulmonaire pour le Trastuzumab Emtensine et Trastuzumab Deruxtecan et de la toxicité cutanée et neurologique pour l'Enfortumab Vedotin.

6. L'hormonothérapie.
La croissance de certains cancers est dépendante de certaines hormones. La croissance de la majorité des cancers du sein est sous la dépendance des oestrogènes, principalement fabriqués par les ovaires. La croissance du cancer de la prostate est sous la dépendance de la testostérone, majoritairement fabriquée par les testicules. 
Il est possible de traiter les cancers hormono-sensibles par hormonothérapie seul ou en association avec une thérapie ciblée, plus rarement par une chimiothérapie ou un traitement local comme la chirurgie et/ou la radiothérapie.
Nous disposons de plusieurs types de médicaments qui agissent différemment.

A. Blocage de la fabrication de la testostérone et des œstrogènes par les testicules et les ovaires.
Les agonistes de la LH-RH sont prescrits par injections mensuelles, trimestrielles ou semestrielles. Leur action permet d'arrêter la fabrication des œstrogènes par les ovaires chez les femmes non ménopausées ou de la testostérone par les testicules chez les hommes. C'est ce que l'on appelle la castration chimique. Ces traitements sont prescrits dans les cancers du sein et le la prostate.

B. Blocage de la fabrication des œstrogènes et de la testostérone.

Les œstrogènes et la testostérone peuvent être fabriqués de façon minoritaire mais suffisante pour continuer à stimuler la progression des cancers hormono-sensibles par d'autres organes que les ovaires et les testicules.

Le Letrozole, l'Anastrozole, l'Exemestane sont des anti-aromatases qui empêchent la fabrication d'œstrogènes par les autres tissus / organes que les ovaires ce qui explique que certains cancers continuent à progresser malgré la ménopause ou une castration chimique bien conduite. Ils renforcent l'effet de la castration chimique ou de la ménopause chez la femme. Ces comprimés sont prescrits dans les cancers du sein en prévention des récidives ou en cas de cancer localement avancé ou métastatique, seul ou en association avec une thérapie ciblée.

L'Abiraterone, prescrit dans les cancers de prostate, empêche les glandes surrénales de fabriquer la testostérone et renforce l'action des traitements par agonistes de la LH-RH (castration chimique).

C. Blocage de l'effet des hormones sur leurs récepteurs.

Certaines molécules bloquent l'interaction des hormones avec leurs récepteurs, empêchant ainsi leurs effets physiologiques et de stimulation sur les cellules cancéreuses hormono-sensibles.

C'est le mode d'action des anti-œstrogènes comme le Tamoxifene, thérapie orale,0 et le Fulvestrant, administré en piqûres, prescrits dans les cancers du sein. De nouvelles molécules de cette classe médicamenteuse vont prochainement venir renforcer l'arsenal thérapeutique et ne sont, pour l'instant, accessible que dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Des molécules comme l'Enzalutamide, l'Apalutamide, le Daroluramide empêchent la testostérone d'atteindre son récepteur et de l'activer que qui renforce l'efficacité de la castration chimique dans les cancers de prostate.

D. Effets secondaires de l'hormonothérapie.
L'hormonothérapie est un traitement confortable car il permet une prise charge totalement ambulatoire avec des effets secondaires moins intenses que ceux d'une chimiothérapie ou de certaines thérapies ciblées. Elle peut néanmoins générer des bouffées de chaleur, de la fatigue, des douleurs articulaires et musculaires, des effets sur l'humeur, la sexualité, augmenter les risques d'ostéoporose et de maladie cardiovasculaire ce qui justifie une surveillance et parfois une prise en charge spécifique.

Conclusions 
Les traitements médicaux du cancer sont multiples. Ils peuvent être prescrits en routine conformément aux donnes de leurs autorisation de mise sur le marché (AMM) ou dans le cadre d'essais thérapeutiques (Recherche clinique).
Ils permettent de diminuer les risques de récidive des cancers, quand ils sont combinés avec des traitements régionaux réalisés à visée curative et permettent d'améliorer les symptômes, la qualité de vie et de prolonger la vie des patients en situation de maladie localement avancée et/ou métastatique. Dans certains cas, ils peuvent être curateur à eux seuls.
Les spécialistes en oncologie assurent le suivi des patients sous traitement médical du cancer afin de gérer la toxicité et de vérifier l'efficacité de ces traitements dont la manipulation n'est pas toujours aisée.
Les cancers et leurs traitements pouvant générer des symptômes et des effets secondaires avec des répercussions sur l'état général mais aussi sur le plan social, professionnel, financier, psychologique et esthétique, il peut être proposé aux patients le recours aux soins de support.

Pour en savoir plus :

• les Hôpitaux Privés du Hainaut 
• la polyclinique Vauban 
• la polyclinique du Parc
• le Centre de Cancérologie des Dentellières