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La cardiologie interventionnelle ne cesse de s’enrichir de nouvelles technologies, permettant des interventions toujours plus précises et efficaces. Aujourd’hui, les salles interventionnelles de dernière génération permettent, grâce aux techniques de réalité augmentée et de fusion d’image,d’améliorer les soins prodigués aux patients, tout en réduisant la dosimétrie dans un objectif de radioprotection.

La clinique Rhône Durance, située à Avignon, un établissement ELSAN, parmi les Hôpitaux Privés du Vaucluse, contribue largement à répondre à ces ambitions en travaillant de façon étroite avec les plus grands industriels. Son rôle de pionnier en la matière, pour l’élaboration de nouvelles salles interventionnelles et de nouvelles fonctionnalités, lui vaut de s’imposer d’une part comme un partenaire incontournable dans le domaine de l’innovation thérapeutique et d’autre part comme un acteur majeur dans le domaine de la formation. Nous revenons sur ces différents atouts avec le docteur Jérôme Brunet.

JIM.fr : Comment est organisée l’activité de cardiologie interventionnelle au sein de votre clinique ? Quel est votre volume d’activité et quelle est votre principale spécialité ?

Dr Jérôme Brunet : Nous sommes quinze praticiens temps plein au sein de notre pôle : six cardiologues interventionnels, six cardiologues non interventionnels spécialisés en imagerie non invasive (échocardiographie, scanner et IRM cardiaques) et enfin trois médecins vasculaires qui prennent en charge les pathologies veineuses et artérielles périphériques.

En ce qui concerne plus précisément la cardiologie interventionnelle, notre activité s’appuie sur trois principaux piliers : d’abord bien sûr la pathologie coronarienne qui est le cœur historique de notre métier (coronarographie diagnostique et angioplastie coronaire). Puis la rythmologie interventionnelle avec ses deux versants : l’implantation de pacemakers et de défibrillateurs, mais aussi le traitement radical des arythmies cardiaques par ablation, que ce soit par radiofréquence, cryothérapie ou laser. Et le troisième pôle concerne le traitement des anomalies structurelles qui se fait pour partie à la clinique (fermeture de foramen ovale ou de communication inter-auriculaire) et pour partie de manière délocalisée en ce qui concerne les prothèses valvulaires par voie percutanée et la fermeture percutanée des auricules (nécessité pour ce type d’interventions d’une unité de chirurgie cardiaque sur place dont nous ne disposons pas à Avignon). C’est donc une activité que nous assurons pour nos patients, mais de manière délocalisée soit à Nîmes à la Clinique Les Franciscaines, nouvellement acquise par ELSAN, soit à Marseille. Nous avons également une partie de notre activité qui concerne la pathologie vasculaire périphérique

D’une manière générale, notre volume d'activité se compare favorablement aux référentiels régionaux bien sûr, mais aussi nationaux. En ablation, le nombre de malades est plus faible qu’en angioplastie. Cependant, les chiffres doivent être appréciés par rapport à la moyenne nationale. Par exemple, nous réalisons approximativement 1400 angioplasties coronariennes par an, un millier d’angioplasties vasculaires périphériques, 400 implantations de PM/DAI, et environ 250 ablations complexes.

JIM.fr : Qu’est-ce qu’a apporté la mise en place d’une salle hybride au sein de votre clinique ?

Dr Jérôme Brunet : Une salle hybride consiste à réunir dans la même salle, une salle d’opération (avec des conditions d’asepsie strictes, permettant de faire de la chirurgie ouverte cardiaque ou vasculaire) et une salle d’angiographie interventionnelle. Cette notion de coupler salle d’opération et salle d’angioplastie existe depuis plus de 25 ans à Rhône-Durance, nous en sommes à la troisième génération de salle, le concept n’est donc pas nouveau pour nous. Le dernière génération de salle a tout de même révolutionné notre pratique de part une qualité d’image exceptionnelle, une dosimétrie très faible, et l’intégration multimodalités..

JIM.fr : Quels sont les équipements qui ont le plus récemment intégré votre centre et quels sont leurs atouts ?

Dr Jérôme Brunet : Concernant les équipements diagnostics, l’évolution importante a donc été le travail que nous avons réalisé avec la société Phillips. Nous avons développé avec eux leur nouvelle génération de salle interventionnelle.

Deux salles en Europe et quelques salles dans le monde ont été installées, dont celle au sein de notre clinique en 2016 que nous avons contribué à développer. Cette salle présente une excellente qualité d’imagerie, d’ergonomie de fonctionnement, d’intégration d’autres modalités (de type scanner, IRM, échographie, etc.). Mais surtout, cette qualité d’image ne se fait pas au détriment de la radioprotection puisque la dosimétrie est extrêmement faible, ce qui n’a rien de comparable avec l’ancienne génération. Notre dosimétrie est ainsi réduite dans des proportions littéralement inimaginables. Nous sommes par ailleurs labellisé Image-Guided Therapy (centre de thérapie guidé par l’image). Il s’agit de l’intégration au sein de cette salle de toutes les modalités d’évaluation par imagerie endovasculaires, telles que l’O.C.T. (tomographie par cohérence optique) ou l’I.V.U.S. (échographie intravasculaire), ou encore les études fonctionnelles par guide pression (IFR). Toutes ces modalités sont intégrées dans la salle autorisant ainsi les études par co-registration, c'est-à-dire une acquisition simultanée entre l’angiographie, l’IVUS et l’étude pression par IFR. On superpose sur l’image angiographique les coupes d’échographie endocoronaire et/ou les valeurs de pression qui se retrouvent ainsi synchronisées. Cette technique décuple alors la valeur diagnostique et permet d’optimiser la décision thérapeutique.

En parallèle à ces outils diagnostiques, notre force est également de pouvoir proposer à nos patients un éventail complet de thérapeutiques innovantes, telle que la photoablation laser par exemple, qui trouve ses applications en coronaire, notamment en sauvetage dans les lésions artérielles considérées comme infranchissables par méthode traditionnelle. Nous sommes par ailleurs centre pilote Europe pour toutes les techniques d’athérectomie, que ce soit l’athérectomie rotative ou l’athérectomie orbitale, arrivée en France en février de l’année dernière.

JIM.fr : Quelles sont les innovations intéressantes à l’étude en cardiologie interventionnelle et dans quelle mesure la clinique Rhône Durance voudrait-elle participer à les développer ?

Dr Jérôme Brunet : Nous participons à l’évaluation de nombreux systèmes reposant sur l’utilisation de la réalité augmentée et la réduction des doses de rayons. Par exemple, nous utilisons un système pour visualiser les stents, qui permet de réduire l’irradiation. Nous travaillons également sur le roadmapping coronaire, qui est en quelque sorte un système de calque, ce qui nous permet de déplacer nos guides sans forcément utiliser de rayons.

Ce système est très abouti en vasculaire périphérique parce qu’on travaille sur des images fixes, un peu plus compliqué en coronaire du fait de la « non immobilité » de la structure cardiaque. Quoiqu’il en soit, l’idée est toujours d'utiliser moins d’iode, moins d’injection, moins de rayons.

Il convient de rappeler que ces différents systèmes ne sont pas encore remboursés par la Sécurité sociale. Aussi pour pouvoir les développer et en faire bénéficier nos patients avignonnais, il faut une direction d’établissement capable de supporter ce surcoût et parallèlement que les industriels comprennent cette difficile équation financière. Nous sommes assez fiers de montrer qu’à partir d’un projet médical cohérent et bien cadré, fruit d’un partenariat tripartite entre une direction bienveillante, en l’occurrence celle d’un groupe comme ELSAN, une équipe cardiologique volontaire, et une pharmacie d’établissement impliquée, reposant sur des budgets pertinents et guidé par un bénéfice patient identifié, nous arrivons à innover.

JIM.fr : Quels dispositifs utilisez-vous pour évaluer l’importance fonctionnelle d’une sténose coronarienne (FFR, IRM de perfusion…) ?

Dr Jérôme Brunet : D’abord, nous disposons d’un pôle non invasif structuré autour du labo d’échographies (échographie d’effort, échographie de stress) et du plateau d’IRM pour l’IRM de perfusion. En outre, pour les patients non explorés en amont, nous disposons en salle de la FFR (mesure de la réserve coronarienne), de l’IFR (instantaneous wave-free ratio) et l’IFR co-registrée comme mentionné plus haut. Avec cette nouvelle fonctionnalité, nous avons la possibilité de savoir exactement à quel endroit se situe la perte de charge et le retentissement fonctionnel de la lésion, il est possible de modéliser l’IFR finale post angioplastie. On optimise le diagnostic fonctionnel et on affine au mieux le traitement

JIM.fr : Participez-vous à des essais cliniques ?

Dr Jérôme Brunet : Nous participons effectivement à de nombreux essais. Pour toutes le raisons mentionnées plus haut, nous sommes souvent sollicités. Par exemple, concernant l’évaluation des lasers, nous sommes intégrés dans un PHRC (programme hospitalier de recherche public) en compagnie de multiples centres universitaires de chirurgie vasculaire.

JIM.fr : Pouvez-vous rapidement nous préciser les activités de la clinique en matière d’enseignement et de formation dans le domaine de la cardiologie interventionnelle ?

Dr Jérôme Brunet : Nos activités dans ces domaines sont multiples.

Nous sommes un centre validant pour le DES de cardio, même si pour l’heure en raison d’une démographie difficile, les internes s’orientent prioritairement sur des postes hospitaliers publics et nous ne recevons malheureusement pas de candidatures.

Cependant, parallèlement, dans le cadre de Fellowship (formation complémentaire), nous recevons des praticiens en post internat ou en post clinicat de toute la France. Ils viennent parfaire leur formation technique.

Cela se fait toujours en collaboration avec les services émetteurs, c'est-à-dire avec l’équipe hospitalo-universitaire d’origine.

Notre caractère de pionnier quant à l’installation et l’évaluation de nombreux équipements diagnostiques et thérapeutiques nous conduit à être un centre de référence d’organisation de workshop pour de nombreuses sociétés. Nous organisons donc des journées de formation sur site où nous accueillons des praticiens extérieurs, que ce soit en coronaire, en rythmologie. Nous proposons des journées focus, soit sur un outil particulier, soit sur la mise en oeuvre d’une technique particulière, soit pour accompagner un début d’activité.

Nous déployons également des webinars (sessions sur internet) pour lesquels nous avons fait l’acquisition d’un système d’enregistrement live de vidéotransmission directement installé à demeure dans notre bloc. Nous disposons de deux caméras, avec une capture des différents écrans de toutes les modalités d'explorations qui sont présentes dans la salle. On peut diffuser l’intervention en live, soit in situ à la clinique, soit sur un webforum, ou bien effectuer un montage et le diffuser ultérieurement en forme de « Live-in-Box » dans le cadre de congrès, ou de session de formation continue. Nous avons à plusieurs reprises dans ce cadre accueilli des intervenants japonais dans des domaines très particuliers.

De manière plus formelle, nous participons à l’enseignement de diplômes universitaires. Mes collègues échographistes par exemple sur le DU d’échographie à l’APHM La Timone, et pour ma part sur le DU d’angioplastie vasculaire dépendant de la faculté de Dijon. Localement, nous sommes tous impliqués dans des associations type FMC ou DPC, pour des formations à la fois descendantes vers les médecins généralistes et horizontales vers les cardiologues. ELSAN est également organisme DPC. Nous intervenons en outre comme orateurs dans tous les congrès et nous figurons dans les comités organisateurs de plusieurs congrès nationaux et internationaux.

JIM.fr : Pouvez-vous nous évoquer les spécificités de votre clinique en ce qui concerne l’accompagnement des patients ? Quel rôle joue en la matière le suivi à distance ?

Dr Jérôme Brunet : Concernant la pathologie coronarienne, l’originalité de Rhône Durance est de mettre en oeuvre une prévention secondaire et tertiaire. En prévention secondaire, nous disposons d’une structure de rééducation et de réadaptation cardiovasculaire à l’effort en ambulatoire qui est installée au sein de la clinique, adossée aux services d’hospitalisation. Elle se compose notamment d’une salle de gymnastique, avec des kinésithérapeutes et des cardiologues présents quotidiennement. Cela a permis d’admettre des patients en rééducation ambulatoire afin de les inciter à respecter les consignes hygiéno-diététiques.

Concernant le suivi à distance, nous l’avons mis en place pour les patients équipés d’un pacemaker et d’un défibrillateur. Les patients sont suivis en télécardiologie, avec leur appareil qui envoie via un petit boitier toutes les informations nécessaires au suivi sur une plateforme web sécurisée. Ce dispositif qui était de l’ordre de l’exceptionnel il y a dix ans est devenu maintenant la règle. Tous les patients implantés sont désormais équipés d’un système de télécardiologie. La surveillance est effectuée de manière hebdomadaire, par une infirmière dédiée, compétente en rythmologie, qui prend en charge les alertes et en informe l’équipe médicale.

D’une manière générale, une robuste structuration du suivi est nécessaire, ainsi qu’une bonne prise en compte des questions de responsabilité médicale inhérentes à ce suivi à distance. Quoi qu’il en soit, la démographie médicale est de plus en plus contrainte, l’activité qui en découle est de plus en plus soutenue, ce qui nous laisse de moins en moins de temps à consacrer au suivi patient. Le projet de le ré-organisation du secteur ambulatoire cardiologique arrive à son terme, les critères d’éligibilité ont été définis, l’ouverture est prévue dans les mois à venir. Les outils modernes de surveillance devraient nous aider à réussir cette mutation.

 ©Jim.fr, 25/06/20