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A l’instar de nombreuses autres disciplines médicales, mais parfois plus que d’autres, l’Assistance médicale à la procréation (AMP) doit faire face à des enjeux particulièrement complexes intéressant tout à la fois l’accompagnement humain et le développement de nouvelles technologies plus efficaces. La clinique Bouchard, qui a le troisième centre privé d’AMP de France et appartient au groupe ELSAN tente de répondre à ces différents défis avec la même acuité.

Concernant les aspects technologiques, ce centre de référence pour la prise en charge de l’endométriose, s’est doté des outils les plus récents et les plus aboutis pour garantir les meilleurs résultats à ses patient(e)s. Il se concentre également sur une approche visant à alléger le plus possible le parcours difficile des patient(e)s. Le docteur Lison Stefani-Morcillo revient pour nous sur ces engagements complémentaires, alors que l’AMP sera prochainement concernée par de nouvelles évolutions sociétales, auxquelles les centres privés doivent pouvoir participer pleinement pour répondre aux enjeux, grâce à leurs compétences et à leur savoir-faire.

JIM.fr : Quels sont les actes d’assistance médicale à la procréation (AMP) que vous proposez dans votre clinique ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Comme vous le savez, il existe différentes techniques d’AMP ; la plus simple étant la stimulation d’ovulation, réservée aux patientes qui ont des troubles de l’ovulation ou des infertilités inexpliquées.

Nous mettons également en œuvre des inséminations intra-utérines, avec comme indication les infertilités d’origine masculine avec des anomalies spermatiques modérées, c'est-à-dire qu’après préparation du sperme, on obtient des spermatozoïdes suffisamment mobiles pour utiliser cette technique.

Concernant les infertilités d’origine féminine, les indications sont les troubles de l’ovulation notamment les ovaires polykystiques, les infertilités inexpliquées et les causes cervicales (mauvaise glaire cervicale, antécédents de conisation notamment).

Seul centre en région PACA à proposer une prise en charge des risques viraux

Parallèlement à ces techniques d’insémination, nous pouvons également réaliser des fécondations in vitro (FIV). Les indications sont les échecs d’insémination. Les causes féminines principales sont l’endométriose, les insuffisances ovariennes, les infertilités d’origine tubaire. Les infertilités masculines concernées sont les anomalies spermatiques un peu plus sévères que celles indiquant l’insémination, ainsi que la prise en charge des risques viraux, pour éviter la transmission des maladies sexuellement transmissibles. Il s’agit en effet d’une des particularités de la clinique Bouchard : nous sommes le seul centre de la région PACA (privés et publics confondus) à prendre en charge une telle indication.

Concernant la FIV, nous mettons en œuvre la technique de micro-injection intracytoplasmique (ICSI) réservée aux indications masculines pures avec des insuffisances spermatiques sévères. La clinique Bouchard propose dans ce cadre une technique spécifique, l’IMSI, c’est-à-dire le recours à un microscope très grossissant (un grossissement de 6 000 contre 400 pour l’ICSI classique) afin de mieux sélectionner le spermatozoïde injecté dans l'ovocyte. 

Concernant la culture embryonnaire, nous possédons deux embryoscopes. Nous recourons par ailleurs à un dispositif filmant la croissance des embryons en continu, de la fécondation jusqu’au moment du transfert. Cela permet d’une part d’éviter de sortir les embryons de l’embryoscope et d’autre part de mettre en évidence certaines anomalies de développement non repérées par les techniques classiques. La pratique classique repose en effet sur une observation des embryons deux fois par jour, alors que ce dispositif permet de disposer de photographies régulières, d’un véritable film de l’évolution de l’embryon. Dans l’avenir, le système pourrait être accompagné d’un logiciel d’alerte.

JIM.fr : Quels sont les principaux motifs de stérilité constatés chez les patient(e)s pris en charge au sein de la clinique Bouchard ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Près de 30 % des infertilités que nous diagnostiquons sont d’origine féminine, 30  masculine. Dans 30 % des cas, les causes sont mixtes et pour le reste les infertilités restent inexpliquées. Pour les femmes, l’endométriose est la cause principale. De manière globale, elle est une indication de consultation fréquente dans les centres d’AMP, mais plus particulièrement dans le nôtre, puisque nous sommes un centre important de prise en charge de cette pathologie. Nous comptons ainsi à peu près 30 % ,de patientes qui souffrent d’endométriose ce qui est probablement un peu plus que dans les autres centres. Notre taux de réussite par tentative de FIV se situe autour de 30 %.

JIM.fr : Comment est-organisée votre équipe ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous sommes environ une quinzaine de médecins qui consultons tous dans le même centre. Les ponctions et les transferts d’embryon sont réalisés à la clinique Bouchard tandis que le suivi des échographies et des stimulations se fait dans un bâtiment qui est juste à côté.

JIM.fr : Avec quelles équipes externes votre centre travaille-t-il (banque du sperme, service de génétique, de bioétliique, service de PMA universitaire, DPI...) ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous sommes en lien avec le CECOS régional, installé à Marseille (hôpital de la Conception). Quand nos équipes posent l’indication d’un don d’ovocyte ou de sperme, nous préparons un dossier présenté lors d’un staff mensuel (un pour le don de sperme et un pour le don d’ovocyte). Quand le dossier est accepté, nous rapatrions les paillettes sur notre centre.

Alléger le parcours des patients

Concernant les consultations de génétique, nous comptons une généticienne attitrée dans notre équipe. Il existe des indications particulières pour une consultation de génétique : les fausses couches répétées et les échecs d’implantation à répétition. Enfin, une des particularités de notre centre est de recevoir de nombreuses patientes de Corse. Aussi entretenons-nous d’importantes collaborations avec des gynécologues de Corse et des Alpes.

JIM.fr : Quelles sont les spécificités de l’accompagnement des patients au sein de votre équipe ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Chaque patient a un médecin référent, qui sera responsable de lui tout au long de son parcours, pour répondre notamment à ses différentes questions. De la même manière, les autres médecins ayant des interrogations sur le parcours du patient pourront s’orienter vers le médecin référent. Nous proposons par ailleurs systématiquement aux patients d’assister à la réunion d’information qui a lieu une fois par mois dans le centre. Cette réunion organisée à une heure où les patients sont susceptibles d’être le plus facilement disponible est animée notamment par un biologiste et un gynécologue de l’équipe. Elle permet de détailler précisément le parcours dans le centre. C’est le premier palier. Au-delà, l’accompagnement dépend de la situation de chaque patient.

Nous comptons une psychologue (dédiée à notre centre d’AMP) que les patients peuvent contacter dès qu’ils en ressentent le besoin. Par ailleurs, dans le cadre de notre hôpital de jour dédié à l’endométriose, nous avons mis en place une consultation spécialisée dans la prise en charge de la douleur. Nous proposons également des consultations d’hypnose, d’acupuncture ou encore des conseils en micronutrition. Ainsi, pouvons-nous proposer un large panel de dispositifs pour alléger le parcours de nos patients.

JIM.fr : Quelles sont les nouvelles approches et techniques que vous souhaitez développer prochainement ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous nous concentrons notamment sur l’objectif de réduire au maximum le nombre de rendez-vous et de concentrer la prise en charge sur une seule journée. Nous avons déjà œuvré dans ce sens. Ainsi, quand les patientes souffrant d’endométriose prennent rendez-vous pour réaliser une échographie et une prise de sang, l'infirmière coordinatrice programme avec elle le même jour la consultation avec un gynécologue et la réalisation de l’IRM pelvienne (si elle est indiquée).

Impliquer davantage les centres privés pour bénéficier de leurs compétences

JIM.fr : Avez-vous mis en place un programme de conservation des ovocytes ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous avons un programme de conservation ovocytaire pour raison médicale (endométriose, antécédent de chirurgie, cancérologie...). Nous disposons d’une autorisation depuis 2011. Nous avons mis en place un staff multidisciplinaire dédié à la préservation ovocytaire. Cette expérience nous conforte dans l’idée que les centres privés comme le nôtre disposent sans conteste des capacités et des compétences nécessaires pour assurer la conservation des ovocytes, même en dehors de raisons médicales. Les centres privés et publics considèrent aujourd’hui que pour répondre à la probable évolution de la législation et pour faire face aux demandes, il serait opportun d’inclure les centres privés dans l’organisation. Réserver la préservation ovocytaire (pour des raisons non médicales) aux centres publics pourrait être compliqué à gérer, notamment dans les régions qui ne comptent aucun centre public.

JIM.fr : Avez-vous adopté une limite d’âge paternel pour les PMA ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : L’Agence de biomédecine a recommandé récemment un âge maximal de soixante ans. C’est une limite que nous respectons en nous appuyant sur la jurisprudence.

JIM.fr : Participez-vous à des essais cliniques dans le domaine de l’Assistance médicale à la procréation et des traitements de la stérilité ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous participons en effet à des essais cliniques, sur différents sujets. Actuellement, nous participons notamment à une étude sur DuoStim, une technique de stimulation particulière pour les insuffisances ovariennes précoces.

JIM.fr : Pouvez-vous rapidement nous préciser les activités de la clinique en matière d’enseignement et de formation ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Nous recevons régulièrement des étudiantes sages- femmes dans notre centre. Elles mènent des études en coordination avec nous. Chaque médecin participe en outre à des congrès soit spécialisés en AMP, soit plus généraux en gynécologie. Pour l’heure nous ne recevons pas encore d’étudiants en médecine.

JIM.fr : Quelles évolutions législatives vous paraîtraient souhaitables dans le domaine de la PMA pour améliorer l’efficacité thérapeutique d’un centre connue le vôtre ?

Dr Lison Stefani-Morcillo : Contrairement à nos voisins proches, nous ne pouvons pas effectuer de recherche systématique des aneuploïdies avant implantation d’un embryon. Les centres français ont la capacité de mettre en œuvre ce type de pratique permettant d’éviter le transfert d’embryons aneuploïdes. Il pourrait être intéressant d’engager une réflexion en la matière.

Précisions sur l’activité d’AMP et l’épidémie de Covid-19 : 

L’ignorance de l’impact d’une infection à SARS-CoV-2 sur une grossesse précoce couplée à la suspension des activités médicales non urgentes ont conduit l’Agence de biomédecine, en accord avec les recommandations de la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie à reporter au mois de mars « les activités cliniques et biologiques d’Assistance médicale à la procréation », quelle que soit la technique.


L’Agence de biomédecine avait par ailleurs estimé que « l’âge et la diminution de la réserve ovarienne » ne devait pas dans le contexte épidémique être considérée comme « une urgence » nécessitant la mise en œuvre d’un acte d’AMP. De la même manière, concernant la préservation de la fertilité, chez des patients traités pour un cancer, (es sociétés savantes et l’Agence de biomédecine ont estimé que l’évaluation du ratio bénéfice/risque n’était pas en faveur de la poursuite de la conservation d’ovocytes et devait se discuter au cas par cas pour les spermatozoïdes.

Compte tenu de l’évolution de la situation épidémique, de la levée progressive des plans blancs, l’Agence de biomédecine a émis début mai des recommandations pour une reprise de l’activité à partir du 11 mai, devant systématiquement s’appuyer sur les Agences régionales de santé (ARS) pour tenir compte des spécificités locales. Ces nouvelles recommandations insistent sur la nécessité d’une évaluation au cas par cas, afin notamment de déterminer les situations prioritaires et de limiter l’exposition des patientes et des soignants au Covid-19.

Enfin, un report de prise en charge a été préconisé concernant les personnes présentant une situation clinique constituant un facteur de risque de complications du Covid-19. L’Agence de biomédecine a par ailleurs rappelé que tant la situation épidémiologique que des nouvelles connaissances scientifiques concernant les risques de SARS-Co V-2 pour les femmes enceintes ou le fœtus pourraient faire évoluer les préconisations.

 © Jim.fr, propos recueillis par Aurélie Haroche - 15/07/20