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La prise en charge du cancer du sein a connu d’importantes évolutions ces dernières décennies, liées à une modification de l’épidémiologie. Les cancers du sein dépistés plus précocement sont souvent moins agressifs, ce qui permet une adaptation des traitements.

En matière de radiothérapie, un protocole spécifique peut ainsi être proposé aux patientes présentant un profil de risque de récidive favorable, défini dans l’étude TARGIT-A (Targeted Intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer) publiée dans le Lancet en 2014. Non encore généralisée, cette procédure est mise en œuvre au sein du Pôle Santé République à Clermont Ferrand du groupe ELSAN, un des 120 établissements ELSAN.


Avec le docteur Christophe Scherer, nous revenons sur les spécificités de cette technique, sur les bénéfices pour les patientes et sur les critères de sélection à respecter.


JIM.fr : Pouvez-nous rappeler en quoi consiste la radiothérapie peropératoire dans le cancer du sein ?

Dr Christophe Scherer -
C’est la réalisation de la radiothérapie en une séance au cours de l’intervention chirurgicale. Pour les patientes cela remplace trois mois de prise en charge en un seul jour de traitement

JIM.fr : Quelles sont les patientes éligibles ? Peut-on envisager qu’un plus grand nombre de patientes puissent être concernées ?

Dr Christophe Scherer -
L’étude référente, TARGIT-A a confirmé la pertinence de cette pratique et a validé la procédure. Notre équipe (radiothérapeute, chimiothérapeute et chirurgien) a retenu les critères suivants pour la mise en place de ce protocole :
les patientes présentant une tumeur de grade 1 ou 2 dont la taille de la tumeur est inférieure à 15 millimètres HER2 négative, avec des récepteurs-positifs aux œstrogènes et dont les ganglions sont non atteints. avoir plus de 50 ans et être ménopausée. 

Désescalade thérapeutique

Face à l’évolution de l’épidémiologie du cancer du sein (prise en charge plus précoce, cancers moins agressifs), nous suivons une logique de désescalade thérapeutique.

A ce jour ce traitement concerne 10 à 15% des patientes présentant un cancer du sein.
L’équipe du Pole Santé République prend en charge environ 700 cancers du sein par an, à ce titre nous avons estimé qu’il était indispensable de pouvoir faire rentrer cette technologie dans notre panel thérapeutique. Le service de radiothérapie nous a permis de faire cet investissement de 600 000 euros.

JIM.fr : Qu’est-ce qu’implique la radiothérapie peropératoire en terme d’équipements et d’organisation des soins ? Quels sont les équipements présents dans votre établissement pour mettre en œuvre cette technique ? Comment a été mise en place l’organisation des soins nécessaire, en termes notamment de radioprotection ?

Dr Christophe Scherer -
La radiothérapie peropératoire repose sur un appareil portatif que nous installons en salle d’intervention.

Les parois de cette dernière ont dues être doublées avec du Placoplomb qui est une protection spécifique.

En termes d’organisation, l’opération se déroule normalement. Après la tumorectomie et l’ablation du ganglion sentinelle, l’appareil Intrabeam est mis en position, au-dessus de la patiente. La séance de radiothérapie dure 17 minutes. Puis l’appareil est retiré et après fermeture des sites opératoire, la patiente est mise en phase de réveil.

JIM.fr : Quels sont les principaux résultats de la radiothérapie peropératoire ? Votre centre a-t-il participé à des essais cliniques destinés à évaluer cette pratique ? Quels sont les bénéfices principaux pour les patientes en termes de qualité de vie et de taux de récidive ?

Dr Christophe Scherer -
L’étude princeps qui a permis de valider la procédure est l’étude TARGIT-A qui a été publiée dans le Lancet en novembre 2013. Nous n’y avons pas participé, mais nous nous sommes calés sur ses résultats pour mettre en place cette activité. Notre centre réalise un suivi statistique de ses malades, il existe donc une évaluation permanente de nos résultats, incluant bien sûr les patientes qui ont bénéficié de ce protocole. A l’heure actuelle, nous bénéficions de quatre ans de recul et nous n’avons déploré aucune récidive.

Un parcours extrêmement court qui change tout !

Les bénéfices apparaissent déjà très importants.

D’abord, comme la dose est réduite les risques liés à la radiothérapie sont limités.

Ensuite pour les patientes :

  • la perspective d’un parcours extrêmement court,
  • un impact psychologique allégé
  • un impact social minime permis par une hospitalisation et un traitement complet en moins de 24h.

JIM.fr : Quelles sont les complications spécifiques de la radiothérapie peropératoire ? Quel est le pourcentage de patientes qui doit malgré cette technique être l’objet de séances d’irradiation externes et comment le déterminez-vous ?
 
Dr Christophe Scherer -
Il n’y a pas de complications spécifiques puisqu’on réduit la dose d’un traitement qui aurait lieu quoi qu’il arrive. En termes de risque opératoire, on rajoute vingt minutes d’anesthésie, c’est vraiment très peu. La durée de la prise en charge reste courte, d’environ 45 minutes.

JIM.fr : Combien de patientes (et quel type de patientes) ont été prises en charge grâce à cette technique dans votre centre ?

Dr Christophe Scherer -
Nous avons initié cette pratique en mai 2016 :150 patientes ont déjà été traitées. A ce jour, nous prenons en charge 50 patientes par an.

JIM.fr : Quel est votre regard sur l’évaluation de la HAS publiée en 2016 qui a refusé une prise en charge de cette technique ?

Dr Christophe Scherer -
Il s’agit d’un avis un peu ancien et la HAS n’a pas encore revue sa position. Le colloque de Saint Paul de Vence, qui fait référence en France concernant le cancer du sein, et qui en s’appuyant sur la littérature internationale établit les recommandations et avis d’experts sur les bonnes pratiques, a estimé que la radiothérapie peropératoire était une option et a validé cette pratique. Le fait que les tutelles n’aient pas encore suivi n’est pas anormal puisqu’il s’agit d’une pratique assez récente.

JIM.fr : Comment en l’absence de prise en charge par l’assurance maladie financez-vous cette pratique ?

Dr Christophe Scherer -
La prise en charge est réalisée par l’assurance maladie comme un protocole classique

Les coûts supplémentaires et les économies réalisées ne sont pas pris en compte

Ne sont pas pris en compte par la CPAM le fait qu’il s’agit d’un matériel coûteux puisque le prix de l’appareil est de 600 000 euros, ni le temps personnel médecin et technicien supplémentaire au bloc opératoire, ni le bénéfice économique de la suppression des transports nécessaires pour réaliser une radiothérapie classique.

Il n’y a cependant pour l’instant pas de reconnaissance de l’effort que l’on a réalisé en termes d’investissement et de temps de personnels. En effet, ce protocole double notre temps d’occupation de la salle et nécessite plus de personnel pour la réalisation de ce geste spécifique.

JIM.fr : Quel autre traitement spécifique le Pôle Santé République propose-t-il aux patientes atteintes de cancer du sein ?

Dr Christophe Scherer
- A l’instar des autres centres référents, nous avons intégré très largement l’oncoplastie. Ainsi, toutes les techniques de chirurgie plastique et esthétique sont mises au service de l’exérèse carcinologique. Grâce à ces techniques, nous avons diminué de moitié les mammectomies de première intention.


Interview réalisée par Aurélie Haroche.
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