Le mélanome sous-unguéal

 Le mélanome sous-unguéal est une forme rare de cancer de la peau qui se développe sous l’ongle à partir des mélanocytes de la matrice unguéale. Il représente entre 2 et 8 % des mélanomes cutanés (International Journal of Dermatology). Son diagnostic est souvent tardif car les signes cliniques peuvent être confondus avec des lésions bénignes. Un diagnostic précoce conditionne significativement le pronostic. 

Qu’est-ce qu’un mélanome sous-unguéal ?

Le mélanome sous-unguéal est une tumeur maligne provenant des mélanocytes et localisée au niveau de la matrice unguéale. Comme les autres mélanomes, il se développe de façon progressive, et peut se propager aux tissus voisins, aux ganglions lymphatiques ou plus à distance. Il siège le plus souvent sous l’ongle du pouce ou du gros orteil en entraînant des signes cliniques peu explicites au début. 

Cette forme touche plus fréquemment les personnes à peau foncée, avec une proportion estimée entre 30 et 40 % des cas, contre environ 2 % chez les personnes à peau claire (Association Canadienne de Dermatologie). Le risque augmente avec l’âge, en particulier après 50 ans. Il est par contre aussi présent chez l’homme que chez la femme.  

Chiffres clés du mélanome sous-unguéal

Les causes et les facteurs de risque du mélanome sous l’ongle

Les causes exactes ne sont pas clairement établies. Contrairement aux mélanomes cutanés, l’exposition aux UV ne semble pas jouer un rôle direct. Plusieurs facteurs de risque sont néanmoins connus. Les microtraumatismes répétés au niveau des doigts ou des orteils sont souvent mis en cause. Des irritations chroniques liées à certains produits chimiques ou solvants peuvent également être impliquées. Une prédisposition génétique ou familiale est aussi évoquée. 

Le mélanome sous-unguéal est également plus fréquent dans certaines populations, en particulier chez les personnes ayant la peau foncée. L’utilisation de vernis ou de faux ongles n’est pas une cause en soi, mais cela peut retarder le diagnostic en masquant les lésions évolutives.

L’absence de traumatisme identifiable ne permet pas d’exclure un mélanome. Une lésion pigmentée qui apparaît et évolue doit être examinée, même sans contexte de choc.

Les symptômes du mélanome sous-unguéal

Le signe le plus fréquent de mélanome sous-unguéal est l’apparition d’une bande pigmentée sous l’ongle, généralement brune ou noire, orientée dans le sens de la longueur. Cette strie part le plus souvent de la matrice et s’étend progressivement vers l’extrémité de l’ongle. Avec le temps, elle peut s’élargir, devenir irrégulière et occuper une partie importante de l’ongle. Dans certains cas, la pigmentation déborde sur la peau autour de l’ongle. 

Cette extension correspond au signe de Hutchinson qui est considéré comme un signe d'alerte, comme c’est le cas dans d’autres cancers rares tels la maladie de Paget. L’ongle peut également se modifier : déformation, fragilité, décollement ou saignement… Une masse ou un nodule sous l’ongle peut apparaître à un stade plus avancé. Certaines formes sont moins typiques. Une ecchymose qui ne disparaît pas, une lésion qui ne migre pas avec la repousse de l’ongle ou une plaie chronique doivent faire évoquer le diagnostic. 

Il existe également des formes non pigmentées de mélanome sous-unguéal, ce qui peut retarder le diagnostic de la maladie. Le diagnostic tardif est par ailleurs accentué par le fait que le mélanome sous-unguéal est souvent confondu avec un simple hématome sous l’ongle.

Un mélanome sous-unguéal peut être présent sans signe de Hutchinson. Toute lésion évolutive sous l’ongle justifie un avis spécialisé.

Diagnostic du mélanome sous-unguéal

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique de l’ongle et de la peau environnante. L’utilisation d’un dermatoscope permet d’analyser plus finement la structure de la lésion. La biopsie constitue ensuite l’examen de référence. 

Elle permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer les caractéristiques de la tumeur, notamment son degré d’agressivité et son stade. Des examens d’imagerie complémentaires peuvent être réalisés afin d’évaluer l’extension de la maladie, en particulier en cas de suspicion d’atteinte ganglionnaire ou de métastases. 

Les spécialistes de l'ICPN s'appuient sur tous ces éléments pour définir la stratégie de prise en charge, incluant les soins de support, en fonction du stade et du profil du patient.  

Étapes du diagnostic et de la prise en charge du mélanome sous-unguéal

Quel est le traitement en cas de mélanome sous-unguéal ?

Le traitement de référence est chirurgical. Il consiste à retirer la tumeur avec une marge de sécurité. Selon l’étendue de la lésion, l’ongle peut être retiré en totalité. Si la tumeur infiltre les tissus en profondeur, une chirurgie plus large peut être nécessaire, allant jusqu’à l’amputation partielle de la phalange. 

Cette décision dépend du stade et de l’extension locale. Dans certains cas, une analyse des ganglions lymphatiques est réalisée pour évaluer la diffusion de la maladie. En cas d'atteinte ganglionnaire ou de métastases, des traitements complémentaires peuvent être proposés, comme la radiothérapie, la chimiothérapie, l' immunothérapie, les thérapies ciblées ou la photobiomodulation comme soin de support. 

Le pronostic avec un mélanome sous-unguéal dépend principalement du stade de la maladie au moment du diagnostic. Le taux de survie à 5 ans varie de 16 à 87 % (Association canadienne de dermatologie), d’où l’importance d’effectuer un diagnostic précoce pour pouvoir prendre en charge l’atteinte à un stade encore localisé. Les chances de guérison sont bonnes lorsque le mélanome sous-unguéal est découvert précocement.