Tout savoir sur le mélanome sous-unguéal, le cancer de l’ongle

Le mélanome est un cancer de la peau qui naît à partir des cellules responsables de la couleur de la peau : les mélanocytes. Il existe plusieurs formes de mélanomes selon leur localisation et leur aspect.

Le mélanome sous-unguéal est un type de mélanome qui se situe sous l’ongle, le plus souvent au niveau du pouce ou du gros orteil. Cette pathologie est rare, mais potentiellement grave, car le mélanome sous-unguéal peut se propager à d’autres parties du corps ou aux ganglions lymphatiques. Il est donc primordial de le dépister et de le traiter le plus tôt possible, car lorsqu’il est pris à temps, il présente de bonnes chances de guérison.

Mais comment reconnaître un mélanome sous-unguéal ? Qu’est-ce qui favorise sa survenue ? Quels sont les traitements possibles ? Voici ce qu’il faut connaître sur cette maladie cancéreuse rare.

Quels sont les signes du mélanome sous-unguéal ?

Le mélanome sous-unguéal peut affecter un seul ongle ou plusieurs ongles, mais il est rare qu’il soit bilatéral (sur les deux mains ou les deux pieds). Le mélanome sous-unguéal se manifeste par l’apparition d’une bande colorée sous l’ongle, qui peut être noire, brune, bleue ou rouge.

Cette bande a tendance à s’élargir avec le temps et peut toucher toute la largeur et la longueur de l’ongle. Elle peut aussi déborder sur la peau autour de l’ongle (le lit unguéal, la matrice unguéale et le repli unguéal). La bande colorée peut être accompagnée de douleur, de saignement, de décollement ou de déformation de l’ongle. Parfois, le mélanome sous-unguéal peut se présenter comme une masse ou un nodule sous l’ongle, qui peut être ulcéré ou infecté.

Certains signes non spécifiques peuvent alerter sur la présence d’un mélanome sous-unguéal et doivent être surveillés, tels que :

• Un ongle strié : le mélanome sous-unguéal se manifeste le plus souvent par une bande pigmentée longitudinale, brune ou noire, qui part de la base de l'ongle (la matrice) et s'étend vers son extrémité. Cette bande, appelée mélanonychie, ne disparaît pas avec la repousse de l'ongle, contrairement à un hématome. Plusieurs caractéristiques doivent alerter : une largeur supérieure à 3 mm, des bords irréguliers, une couleur inhomogène ou une progression visible dans le temps. À noter que 15 à 65 % des mélanomes sous-unguéaux sont achromiques, c'est-à-dire non pigmentés. Ils peuvent alors se présenter sous forme d'un nodule, d'une ulcération ou d'une déformation de l'ongle sans bande colorée visible.
• Un ongle jaune : le mélanome sous-unguéal peut provoquer une coloration jaunâtre de l’ongle due à une accumulation de kératine sous l’ongle ou à une infection secondaire.
• Un ongle noir : le mélanome sous-unguéal peut entraîner une coloration noire de l’ongle due à la présence de mélanine, le pigment produit par les mélanocytes.

En somme, il faut être attentif à tout changement de couleur, de forme ou de taille de l’ongle, et ne pas confondre le mélanome sous-unguéal avec un hématome ou une infection, qui sont des causes plus fréquentes et bénignes de tache sous l’ongle. La distinction avec un hématome sous-unguéal est un point de vigilance essentiel, car la confusion est fréquente et retarde le diagnostic. Un hématome apparaît généralement après un traumatisme identifiable, sa pigmentation est homogène et il se déplace vers l'extrémité de l'ongle au fil de la repousse. 

Une bande suspecte de mélanome, elle, reste fixe à la base, s'élargit progressivement et ses bords sont souvent irréguliers. En cas de doute, notamment en l'absence de traumatisme récent connu, une consultation dermatologique s'impose. Un signe particulièrement évocateur est le signe de Hutchinson. Il s'agit de l'extension de la pigmentation au-delà de l'ongle, touchant la cuticule ou le repli unguéal adjacent. Sa présence nécessite une consultation sans délai. 

MÉLANOME SOUS-UNGUÉAL VS HÉMATOME SOUS-UNGUÉAL : DIFFÉRENCES CLÉS

Les dermatologues disposent d'un outil d'évaluation clinique adapté, les critères ABCDEF, dérivés de la règle ABCDE utilisée pour les grains de beauté :

• Band (bande de largeur supérieure à 3 mm, bords irréguliers),
• Change (évolution rapide de la taille ou de la couleur),
• Digit (pouce ou gros orteil, qui représentent environ 60 % des cas),
• Extension (pigmentation débordant sur la cuticule), Family (antécédents familiaux de mélanome).

CRITÈRES ABCDEF D'ÉVALUATION DU MÉLANOME SOUS-UNGUÉAL

Ces critères constituent une aide à l'évaluation du risque, non un diagnostic. En cas de doute, il faut consulter un dermatologue, le spécialiste de la peau et des ongles, qui pourra examiner plus précisément les caractéristiques d’un ongle strié, d’un ongle jaune ou d’un ongle noir et déterminer si ces symptômes peuvent être liés à un cancer de l’ongle.

Quels sont les facteurs de risque du mélanome sous-unguéal ?

Le mélanome sous-unguéal est un cancer rare qui représente un tout petit pourcentage des mélanomes cutanés, et particulièrement des mélanomes situés aux extrémités des membres. Il touche plus souvent les personnes à peau foncée, mais peut survenir chez tout le monde.

Les facteurs de risques d’un mélanome sous-unguéal ne sont pas bien connus, mais il semble qu’il y ait une prédisposition génétique, familiale ou ethnique. Certains facteurs environnement peuvent aussi favoriser le développement du mélanome sous-unguéal, tels que :

• Les traumatismes répétés ou les blessures de l’ongle qui peuvent provoquer des lésions ou des inflammations chroniques
• L’exposition aux produits chimiques ou aux solvants qui peuvent irriter ou endommager l’ongle
• L’utilisation excessive de vernis à ongles ou de faux ongles, car ils peuvent masquer ou aggraver les lésions sous l’ongle

Contrairement aux mélanomes cutanés classiques, le mélanome sous-unguéal n'est pas lié à l'exposition au soleil. Cette distinction est importante, car elle explique en partie pourquoi il touche davantage les personnes à peau foncée, d'origine africaine ou asiatique, qui développent peu les mélanomes UV-induits mais restent exposées aux mélanomes acraux dont fait partie le mélanome sous-unguéal. Le mélanome sous-unguéal est plus fréquent entre 50 et 70 ans, et les antécédents familiaux de mélanome multiplient par 2 à 3 le risque individuel.

Comment diagnostiquer et traiter le mélanome sous-unguéal ?

Diagnostic du mélanome sous-unguéal

Le diagnostic du mélanome sous-unguéal repose sur l’examen clinique de l’ongle et de la peau environnante, réalisé par un dermatologue.

Le médecin peut utiliser un dermatoscope, un appareil qui permet d’observer la peau avec un grossissement et une lumière polarisée, pour mieux visualiser les caractéristiques de la lésion. Il peut également réaliser une biopsie, c’est-à-dire un prélèvement d’un fragment de tissu sous l’ongle, pour l’analyser au microscope et confirmer le diagnostic.

La biopsie permet aussi de déterminer le type, le degré de malignité et le stade du mélanome. C’est l’examen de référence pour diagnostiquer le mélanome sous-unguéal de façon formelle.

Traitement du mélanome sous-unguéal

Le traitement du mélanome sous-unguéal dépend du stade et de la localisation du cancer, ainsi que de l’état de santé général du patient. Le traitement de référence est la chirurgie, qui consiste à enlever la lésion sous l’ongle et une marge de peau saine autour. Selon les cas, il peut être nécessaire d’enlever tout ou partie de l’ongle, voire le doigt ou l’orteil atteint (partiellement ou totalement).

La chirurgie peut être suivie d’une reconstruction plastique, pour améliorer l’aspect esthétique et fonctionnel de la zone opérée. Dans certains cas, la chirurgie peut être associée à d’autres traitements, tels que la radiothérapie, la chimiothérapie, l’immunothérapie ou la thérapie ciblée qui visent à détruire les cellules cancéreuses restantes ou à prévenir les récidives ou les métastases. Ces traitements peuvent être administrés par voie locale (crème, injection) ou générale (comprimé, perfusion).

Le choix du traitement se fait en concertation entre le patient et l’équipe médicale, en tenant compte des bénéfices et des risques de chaque option. Le suivi du patient est indispensable, pour évaluer l’efficacité du traitement, dépister d’éventuelles complications et assurer un soutien psychologique.   Le pronostic dépend directement du stade auquel le mélanome est pris en charge, évalué selon la classification TNM de l'AJCC. 

Au stade 0 (mélanome in situ, limité à l'épiderme), le taux de survie à 5 ans après chirurgie est de 99 à 100 %. 

Aux stades I et II (tumeur localisée sans atteinte ganglionnaire), il reste élevé mais diminue avec l'épaisseur tumorale (indice de Breslow) et la présence d'une ulcération. 

Au stade III (atteinte des ganglions lymphatiques régionaux), le taux de survie à 5 ans se situe autour de 74 %. 

Au stade IV (métastases à distance), il était historiquement inférieur à 10 % à un an. Les immunothérapies ont transformé ce pronostic, avec un taux de survie à un an désormais supérieur à 70 % et environ 50 % des patients encore en vie à 5 ans (données Gustave Roussy). 

Le mélanome sous-unguéal est souvent diagnostiqué tardivement en raison de sa localisation et de sa confusion fréquente avec un hématome, ce qui explique que son pronostic soit globalement moins favorable que celui des mélanomes cutanés classiques détectés à stade équivalent.

Le mélanome sous-unguéal est un cancer rare, mais grave, qui nécessite une prise en charge précoce et adaptée. Il est donc important de connaître les signes et les symptômes du mélanome sous-unguéal et de consulter un médecin en cas de doute. Comme pour toute maladie cancéreuse, plus le diagnostic est réalisé tôt, meilleures sont les chances de guérison.