Chirurgie réfractive

Si votre vue est mauvaise, votre réflexe est de rencontrer votre ophtalmologiste pour « avoir des lunettes » pour corriger votre défaut optique. L’alternative à cette solution si vous souhaitez ne plus porter de lunettes a été depuis longtemps les lentilles cornéennes qui permettent une plus grande liberté. Cependant la manipulation des lentilles, les difficultés à supporter celles ci ou encore des incidents ou accidents liés au port des lentilles : conjonctivites, kératites ou même abcès sous lentille peuvent amener à cesser le port des lentilles . Une troisième solution consiste à incorporer le traitement optique à l’oeil : C’est la Chirurgie Réfractive .

Image
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Définition

Définition

La chirurgie réfractive correspond à l’ensemble des techniques qui permettent de corriger des troubles de la vue comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie.

Les interventions au laser peuvent être réalisées à la surface de l’oeil ou dans l’épaisseur de la cornée.

La technique d’intervention de référence (FemtoLasik) consiste en un remodelage en profondeur de la courbure cornéenne à l’aide d’un laser dit Excimer accompagné  d’un laser Femtoseconde . Les interventions sont réalisées sous anesthésie locale, par un chirurgien ophtalmologiste. Un sentiment d’inconfort et quelques larmoiements peuvent se faire ressentir dans les 8 heures suivant l’intervention.

Le Laser Excimer seul (à la surface de la cornée ) peut aussi être pratiqué dans les myopies du sujet jeune mais les suites sont un peu plus longues. Le résultat à terme est identique.

Si le patient a plus de 18 ans, si son défaut visuel est stable, s’il n’a pas de maladie oculaire ni générale évolutive ou non traitée, si enfin sa vision « corrigée » (avec des lunettes ou des lentilles récentes) est bonne aux deux yeux, alors il peut bénéficier d’une intervention.

Les différents « défauts visuels »:

La myopie – L’hypermétropie – L’astigmatisme – La presbytie

Les autres ou aberrations optiques :

Toute anomalie entrainant une mauvaise qualité d’image particulièrement la nuit .

Ces défauts sont analysés et le traitement par laser tiendra compte des particularités de chaque oeil .

Vous souhaitez ne plus porter de lunettes ou de lentilles .Les opérations de chirurgie réfractive sont elles possibles pour vos yeux ?

Avant de décider si vous pouvez être opéré , vous prendrez rendez vous avec un spécialiste de chirurgie réfractive de l'Institut.

L’examen qui sera alors réalisé recherchera les possibilités de traitement de votre défaut optique. Vos habitudes de travail et de loisirs seront étudiées (ordinateur , conduite de la voiture, qualité de vision et confort, sports, lecture, etc… )

Plusieurs mesures de vos yeux seront pratiquées par le médecin ou son assistant ou assistante : dimension des yeux, épaisseur et qualité de la cornée  par exemple .

Systématiquement une topographie cornéenne sera réalisée par Pentacam. Ceci permet de rechercher des anomalies contre indiquant les chirurgies par laser .

Un fond d’oeil sera fait en fin d’examen. Prévoyez de ne pas conduire juste après l’examen ou faites vous accompagner .

Au terme de cet examen , le médecin vous propose selon les cas une ou plusieurs solutions . Malheureusement, il est des cas où la chirurgie réfractive est contre indiquée : le médecin vous en expliquera alors les raisons.

Dans les cas plus heureux où la chirurgie est possible, un devis vous sera remis par la secrétaire.

Vous pourrez alors prendre sereinement votre décision .

La chirurgie réfractive : Zéro Lunettes !

Dans un oeil normal, les rayons lumineux incidents sont convergés sur la rétine par la cornée située en avant de l’oeil, et le cristallin, situé à l’intérieur de l’œil. Dans l’oeil myope, les rayons lumineux convergent en avant de la rétine en raison le plus souvent d’une trop grande longueur de l’oeil. Dans l’oeil hypermétrope, les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine, en raison en général d’un oeil trop court. L’oeil astigmate présente des anomalies de courbure cornéenne. Ces anomalies de réfraction peuvent être corrigées par paire de lunettes, lentilles de contact, et techniques de chirurgie réfractive. Ces techniques ont en commun de corriger les anomalies de courbure de la cornée, parfois du cristallin et de modifier ainsi le trajet des rayons lumineux.

Plusieurs techniques chirurgicales sont proposées en fonction de la correction à atteindre.

La méthode la plus adaptée à votre cas particulier sera choisie après un examen approfondi avec votre chirurgien. Les méthodes de chirurgies réfractives modernes, permettent de corriger la myopie, l’astigmatisme, et l’hypermétropie. En fonction de l’importance du défaut préopératoire, le résultat peut être parfait ou partiel. Le résultat recherché ne peut jamais être parfaitement garanti, car il dépend des phénomènes de cicatrisation qui varient en fonction des individus. Une correction par lunettes, lentilles de contact, ou réintervention est parfois nécessaire, le plus souvent de façon ponctuelle (par exemple pour conduire ou sur écran).

Les opérations de chirurgie réfractive sont de réelles interventions chirurgicales, et présentent donc toujours des risques. Les complications graves pouvant conduire à la perte de la vision voir à la perte de l’oeil sont absolument exceptionnelles. Des petits inconvénients tels que la perception de halos autour des lumières, une tendance à l’éblouissement (souvent déjà présents en pré-opératoires), une petite réduction de l’acuité visuelle, même avec correction, une gène à la vision nocturne peuvent survenir de façon transitoire ou définitive. Dans des cas rares, elles peuvent nécessiter un traitement médical ou chirurgical.

Les traitements

Les traitements

Les méthodes modernes de chirurgie réfractive permettent de corriger la grande majorité des anomalies de réfraction. (défauts optiques). Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser concernant ces techniques. La myopie peut être traitée par PRK ou par Lasik ( FemtoLasik). L’hypermétropie sera préférentiellement traitée par Lasik ( FemtoLasik). Il en est de même pour les astigmatismes forts et la Presbytie lorsque l’indication est pertinente.

La PKR (Photo Kératectomie Réfractive)

La PKR, technique utilisant le laser Excimer a été la première employée et a été très utilisée depuis 1993.

Elle consiste à remodeler la cornée en appliquant directement le laser sur la surface de l’œil après avoir retiré sa couche protectrice superficielle (épithélium). L’opération se pratique sous anesthésie locale, elle est indolore. Sa durée est courte (quelques minutes). Le chirurgien commence par retirer l’épithélium à l’aide d’une petite spatule. Il a alors accès à une couche plus profonde, le stroma qui représente 90% de l’épaisseur de la cornée sur laquelle il va appliquer le laser Excimer avec une grande précision. Chaque impact retire une épaisseur de cornée de 0,2 microns (millièmes de millimètres) sur une surface de 1 à 2 millimètres. Le nombre d’impacts est calculé par ordinateur  qui pilote le laser et varie selon l’importance de l’anomalie à corriger. Pour corriger la myopie, le centre de la cornée sera ainsi creusé sur une surface de 5 à 7 millimètres de diamètre  (zone optique) et une profondeur de 120 microns au maximum. Le centrage du traitement est fondamental :les lasers actuels sont tous équipés d’un système de tracking qui, une fois verrouillé « suit  » vos éventuels mouvements pendant le déroulement de l’intervention. Ces dispositifs améliorent considérablement la qualité des résultats. Les patients inquiets de ne pas pouvoir rester immobiles peuvent donc être rassurés .

Après la sculpture laser, la cornée devenue moins bombée permet aux rayons lumineux d’atteindre la rétine. La myopie est ainsi corrigée.

La PKR est efficace pour corriger les myopies faibles ou moyennes parfois  jusqu’à 6 dioptries et les astigmatismes jusqu’à 3 dioptries. De nombreux chirurgiens expérimentés la réservent aux myopies moyennes ou faibles.
Les inconvénients du laser excimer de surface résident dans les  potentielles douleurs qui peuvent exister pendant 72 heures le temps que l’épithélium repousse complètement et dans la possibilité d’un voile cornéen cicatriciel (haze) susceptible de retarder la récupération visuelle. Ce voile est le plus souvent minime mais dans de rares cas, il peut être assez dense pour gêner la vision pendant plusieurs mois.  Les autres effets secondaires et risques de la PKR sont globalement les mêmes que pour le Lasik.

Comme toute chirurgie, la PRK (et le FemtoLasik ) comportent des risques qui doivent être connus des candidats à la chirurgie réfractive .

Le risque le plus sévère est la surinfection : même un traitement laser constitue un porte d’entrée potentielle pour des germes et toutes les précautions doivent être prises pour éviter cette complication. Le numéro d’urgence  vous sera remis sur l’ordonnance de sortie. L’ensemble des effets secondaires est décrit sur les fiches de la Société Française d’Ophtalmologie 

L’avantage du laser excimer de surface demeure l’absence de découpe du volet cornéen. Elle reste une solution si la cornée est trop fine pour être traitée par Lasik.

Les suites opératoires sont plus longues que pour le Lasik, la cicatrisation nécessite 3 à 5 jours, la récupération visuelle une semaine environ, reculant d’autant la reprise du travail .

FEMTOLASIK : « TOUT LASER » avec le laser Femto-seconde

Ce laser permet de pratiquer sur la cornée tous les types d’incisions ou de découpes lamellaires. Il est couramment utilisé depuis le milieu des années 2000.

Pour l’opération par Lasik, l’utilisation de ce laser  femtoseconde pousse encore plus loin les progrès de la chirurgie réfractive : Par rapport à la découpe mécanisée du capot par micro-kératome, le laser Femtoseconde offre une précision inégalée jusqu’à maintenant. L’épaisseur du capot est réglable à 10 microns près, cette épaisseur est très régulière. La limite circulaire est bien marquée ce qui permet une remise en place plus précise du capot.

La plupart des amétropies (défauts optiques) myopie jusque -10,00 voire -12,00 sous certaines conditions, astigmatisme jusque 6 dioptries, hypermétropie jusque +6 dioptries si la cornée le permet peuvent être traitées par le laser excimer Wavelight Allegretto lors des femtoLasiks.

FEMTOLASIK : « TOUT LASER » avec le laser Femto-seconde Ziemer  Crystal Line  Z8.

Cette technique «tout laser» améliore encore la technique du lasik qui donnait déjà d’excellents résultats. Les mêmes impératifs demeurent toutefois en ce qui concerne les limites liées à l’épaisseur de la cornée centrale mais la possibilité de faire des capots de seulement 90 microns d’épaisseur améliore encore la sécurité.

Le laser FemtoSeconde utilisé à l’Institut Ophtalmique de Somain pour la découpe de capot de lasik est le Femto Z8 ZIEMER.

Le laser Excimer WaveLight Allegretto 400 Hz IQ avec le module F-CAT pour la presbytie est utilisé pour le traitement réfractif ( LASIK).

En ce qui concerne les lasers excimers, des perfectionnements récents permettent d’améliorer encore la qualité de la vision obtenue. Les profils d’ablation asphériques ou des programmes qui ablatent moins de tissu cornéen ou encore les appareils d’analyse tel que l’aberromètre. Les systèmes de guidages par tracking sont comme dans la PRK une avancée fondamentale dans la sécurité.

A l’Institut Ophtalmique de Somain, le Pentacam HR , caméra rotative  permet d’analyser finement les structures du globe oculaire en vue de préciser l’indication de chirurgie réfractive. Les différentes aberrations optiques sont étudiées pour être traitées de manière optimale et ainsi améliorer les performances visuelles des patients dans les situations où ces aberrations sont une gêne comme pour  la vision en conduite de nuit.

Que faire si le défaut optique ne peut pas être traité par Laser Excimer, ou Lasik, FemtoLasik ?

Si vos yeux n’ont pas une cornée assez épaisse ou assez solide pour pouvoir incorporer votre traitement de myopie ,astigmatisme ou hypermétropie ou si le défaut optique est trop important pour pouvoir « passer  » dans votre cornée, il existe d’autres possibilités. Ces solutions qui font appel à des lentilles intra oculaires sont moins connues et exigent de grandes précautions mais sont une autre solution de chirurgie réfractive : on peut les considérer comme « un plan B « .

Des implants dits phakes (du grec : phakos, la lentille, le cristallin) sont introduits dans le globe oculaire sous anesthésie et permettent de corriger des défauts optiques considérables, très supérieurs à ce que peut faire un FemtoLasik.

Les lentilles phakes intra oculaires sont fournies par le laboratoire Staar AG. Il s’agit de lentilles souples très fines en collamer glissées dans le globe oculaire sous anesthésie derrière l’iris.

Visian ICL (STAAR) : pour le traitement des myopie, Astigmatisme, hypermétropie.

Là aussi, il convient de parfaitement évaluer l’oeil de manière à obtenir un bon résultat. Les défauts traités peuvent être quasiment du double de ce que peut faire un FemtoLasik.

La presbytie est ce problème inévitable avec le temps qui vous amène à ne plus lire de près .

Cela touche tout le monde que vous soyez porteur de lunettes ou non. Les premières difficultés apparaissent généralement vers la quarantaine .

Les myopie faibles (vous portez les lunettes seulement pour conduire?) sont souvent favorisées car retirer les lunettes vous permet alors de lire …pendant quelques années encore avant que là aussi la presbytie vous oblige à porter aussi des lunettes de lecture .

Souvent vécu comme un premier signe de vieillissement ,la presbytie a longtemps été mal expliquée .Bien que plusieurs théories s’affrontent sur le mécanisme , on peut désormais dire que le cristallin est au moins en partie responsable de cette gêne à la lecture. Les variations de bombement du cristallin ont été mesurées et il y a corrélation manifeste entre ces valeurs (perte d’élasticité) et la réduction de l’efficacité de cet « autofocus «  naturel .On éclaire mieux son journal ou son livre , on recule son smartphone ou sa tablette. On allonge les bras … mais quelques mois plus tard  » les bras sont trop courts « 

Il est alors indispensable de porter des lunettes de près pour la lecture et toutes les tâches minutieuses de près , des progressives si vous portiez déjà des verres de loin

Alors , les lunettes de presbytie sont incontournables ?

Il existe heureusement des solutions alternatives :

  • -Votre ophtalmologiste peut vous adapter des lentilles progressives ou multifocales :solution qui rend des services mais son usage est limité par les difficultés de manipulations aggravées par la presbytie .
  • -La Chirurgie réfractive .Cela recouvre plusieurs solutions que nous vous présentons .
  • Deux familles de chirurgie :
  • -Chirurgies basées sur la  monovision ou bascule   .
  • -Chirurgies Basées sur la multifocalité :Il existe plusieurs « foyers»sur l’oeil opéré.
  • -Chirurgies basées   sur la monovision encore appelée bascule  :schématiquement un œil (dominant) est favorisé pour la vision de loin , l’autre (dominé) est favorisé pour la vision de près .C’est le principe même du Monocle .

Celà implique un « attelage «  correct des deux yeux:une bonne vision binoculaire et aussi des exigences visuelles modestes:si vous travaillez la majorité du temps sur un écran informatique ou sur des documents papier ,cette solution vous décevra .La bascule est aussi utilisée chez les porteurs de lentilles souvent des myopes ,reproduire l’effet des lentilles est alors possible en Presbylasik .

MonoVision Lasik: le principe de cette chirurgie par Femtolasik (découpe d’un capot puis sculpture au laser excimer) est de traiter votre défaut optique en totalité sur l’oeil dominant et laisser délibérément de la myopie sur l’autre oeil )

Monovision et keratoplastie conductive CK : proposée aux yeux emmétropes (sans lunettes jusqu ‘alors) ou hypermétropes pour faire bomber le centre de la cornée et ainsi augementer le pouvoir réfractif de l’oeil :l’effet tend souvent à s’attenuer avec le temps .

IntraCor: ici aussi le but est est de faire bomber le centre cornéen .Cette technique n’est actuellement pas créditée par le FDA (U.S.A.) et elle est finalement en voie d’abandon en Europe .

-les Inlays Cornéens: il en existe trois familles et ont en commun d’être insérés dans l’épaisseur de la cornée.

Le plus populaire se nomme Kamra (Acufocus),il s’agit d’un petit diaphragme inspiré des caméras et appareils photos:plus le diaphragme est fermé , meilleure est la profondeur de champ .

Il existe d’autres Inlays :

-Invue Intracorneal Microlens Biovision

-Raindrop Near Vision ou Vue+ ReVision Optics

-Flexivue Microlens Presbia

Au total ces techniques en imitant le monocle en ont aussi les même limites d’efficacité et de confort .

Chirurgies Basées sur la Multifocalité: Il existe plusieurs « foyers »sur l’oeil opéré.

 

L’échange de cristallin: PRELEX (Presbyopic Lens Exchange)

La perte d’élasticité du cristallin est la cause principale de la presbytie:la chirurgie  PRELEX consiste donc à retirer les cristallins comme dans la chirurgie de la cataracte et à remplacer ces cristallins par des cristallins artificiels dont les propriétés optiques permettent la création de  foyer de loin , de près à distance variable et voire même en vision intermédiaire:ces implants sont qualifiés de multifocaux :Le cristallin naturel accommode (comme un autofocus) ,l’implant multifocal présente un image sur plusieurs foyers .

On peut également corriger la myopie , l’astigmatisme et l’hypermétropie.

C’est la technique qui permet la meilleure indépendance aux lunettes et ce pour très longtemps ,puisque tant que les yeux ne présentent pas de pathologie:rétine , vaisseaux etc ,la performance de la vision reste la même.Il convient d’être informé qu’il s’agit néanmoins d’une solution de compromis :l’aisance de la vision n’est pas parfaite à toutes les distances ,comme celle d’un sujet jeune .

La mise en place de ces implants multifocaux s’effectue de la même manière que la chirurgie de la cataracte lors d’un séjour court en ambulatoire dans la clinique et avec les mêmes précautions.Comme l’intervention est interne au globe oculaire , les précautions vis à vis des germes microbiens est fondamentale .Une infection pourrait gravement affecter le résultat.Les conseils de précautions seront répétés aux patients et un traitement par collyre antibiotique sera prescrit.

Bilan pré-opératoire

Bilan pré-opératoire

Le Pentacam est un topographe d’élévation avec une caméra rotative de technologie Scheimpflug qui capte des images du segment antérieur de l’œil pour fournir des images claires et nettes comportant des informations de la surface antérieure de la cornée à la capsule cristalline postérieure.

es principaux avantages du processus rotatif de la caméra sont la mesure précise de la cornée centrale, la correction des mouvements de l’œil, la fixation facile du patient et le temps d’examen extrêmement réduit.

Le Pentacam calcule un modèle mathématique en 3D du segment antérieur de l’œil pour fournir les informations suivantes :

  • Topographie antérieure et postérieure de la cornée et cartes d’élévation pour évaluer les possibilités de traitement réfractifs
  • Pachymétrie de la cornée de limbe à limbe,
  • Analyse 3D de la chambre antérieure (carte ACD, angle de la chambre, volume de la chambre etc.),
  • Densité du cristallin (quantification de la transmittance de la lumière de la lentille cristalline et des IOLs),
  • Tomographie,
  • Calcul IOL amélioré pour patient après LASIK, PRK et RK.
Les suites opératoires

Les suites opératoires

L’hypermétropie se traduit par des difficultés à voir de près. A l’inverse, votre vue de loin est généralement assez bonne , au moins dans le jeune âge.

Les résultats visuels de l’opération au laser de la myopie (Chirurgie réfractive )sont similaires entre le Lasik et le laser excimer de surface (PKR) pour une faible myopie inférieure ou égale à 6 dioptries.

  • Le FemtoLasik est  devenu une technique de référence en chirurgie réfractive :Elle est  supérieure à l’opération par laser de surface (PKR) pour corriger les degrés plus importants de myopie (jusqu’à 12 dioptries avec WaveLight Allegretto 400 Hz IQ à condition que l’épaisseur cornéenne soit suffisante).
  • Le FemtoLasik est aussi la meilleure technique pour corriger l’hypermétropie (jusqu’à 6 dioptries) la presbytie et l’astigmatisme (jusqu’à 5 dioptries).
  • Les suites opératoires de l’opération de la myopie au laser par Lasik sont simples et indolores contrairement à l’opération de la myopie au laser par PKR où les suites sont parfois difficiles pendant 48 à 72 heures.
  • Le résultat visuel du lasik est très rapide, dès le lendemain, à tel point que certains la qualifient d’intervention “miracle”. Dans l’opération au laser par PKR, il faut attendre au moins quelques jours.
  • La stabilité après Lasik étant beaucoup plus précoce, les deux yeux peuvent être opérés de la myopie en même temps. L’inconfort visuel dû à la différence de vision entre les deux yeux est donc réduit. Toutefois ,il est courant désormais de pratiquer la PRK de manière bilatérale.
  • Une reprise après Lasik peut être effectuée plus simplement et plus rapidement en cas de sous-correction ou de sur-correction de la myopie  ou astigmatisme pour affiner le résultat. Celle ci est possible aussi après PRK ,mais le délai est d’environ six mois .
  • L’opération de la myopie au laser par Lasik est donc la technique à privilégier pour des raisons de confort, d’efficacité, d’ajustabilité, de rapidité de récupération de la vision et de précision du résultat. La qualité de l’exécution de l’opération permet à un chirurgien entraîné d’obtenir des résultats optimaux avec une sécurité optimale.

L’épi-lasik, forme intermédiaire , présente des avantages par rapport à la PKR: il permet de diminuer les douleurs,sans toutefois atteindre la qualité du Lasik ,cette technique est de nos jours délaissée au profit de la PRK et du Femtoseconde ou FemtoLasik.

Vous venez d’avoir une opération au laser excimer de surface (PKR) .A la fin de l’intervention ,le chirurgien place sur votre oeil une lentille pansement que vous garderez trois jours et trois nuits.

Il vous est demandé d’instiller les différents collyres 4 FOIS dans l’oeil ou les yeux dès  le jour même de l’intervention . Attention à ne pas s’exposer aux germes (microbes ) poussières ,animaux ,fumée de tabac…

Juste après vous ne sentez quasiment rien :mais en quelques heures vous risquez de ressentir des picotements ,une impression de grain de sable .Les paupières peuvent gonfler .Les trois jours peuvent être difficiles :ne prévoyez rien dans votre emploi du temps :même la télévision est fatiguante. Un SMS peut être difficile à lire !!!

Le troisième jour les lentilles sont retirées :souvent un soulagement .Cependant la vision est encore assez peu précise .Elle s’améliore de jour en jour avec souvent une asymétrie dans la récupération :ceci peut durer quelques semaines.L’ordinateur est parfois fatiguant .

La piscine sera évitée pendant quatre semaines.

Après l’intervention au laser excimer, le port de verres filtrant les rayons ultraviolets est nécessaire pendant plusieurs semaines en cas d’exposition solaire. La stabilisation de la vision peut demander plusieurs mois.

Après l’opération de FemtoLasik ,des coques de protections sont placées devant vos yeux :elles sont en plastique transparent et vous permettent de voir : elles ont pour rôle de vous protéger d’un geste des doigts qui pourrait déplacer le capot nouvellement replacé .

Vous serez amenés à patienter en salle de repos où vous pourrez vous alimenter légèrement et prendre des boissons.

Pendant cette période d’attente de deux à trois heures ,le confort oculaire est perturbé par des larmoiements ,des picotements et il est parfois plus confortable de garder les yeux fermés.

Au terme de cette attente ,le chirurgien vous examine à nouveau pour s’assurer du bon positionnement du capot:dans ce cas vous pouvez rentrer à la maison .

L’inconfort s’estompe en quelques heures .La vision peut déjà être améliorée l’après midi même.Cependant les coques de protection seront gardées les deux premières nuits.

Après un  Lasik la récupération visuelle est plus rapide que pour une PRK(de surface) ,la plupart du temps la vision permet de reprendre le travail deux à trois jours après l’opération :

La vision est cependant parfois asymétrique pendant quelques temps .La vision des contrastes ,le confort sur ordinateur et la conduite de nuit peuvent rester perturbées plus longtemps .

Il vous est demandé d’instiller les différents collyres 4 FOIS dans l’oeil ou les yeux dès  le jour même de l’intervention .

Les précautions à prendre vis à vis des microbes poussières ,fumée de tabac ou autres sont fondamentales .La piscine sera évitée pendant quatre semaines. L’utilisation de ce nouveau laser couplé au laser Excimer propose une nouvelle approche de cette chirurgie qui devient beaucoup moins «chirurgien-dépendant» dans le geste chirurgical.

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