Glaucome

Pourquoi le glaucome  menace votre vision ?

Le glaucome menace la vision car cette maladie évolue de façon indolore entraînant une perte progressive du champ de la vision sans toucher au début l’acuité visuelle centrale (calculée en dixième). Comme cette maladie est indolore et que la diminution de la vision n’est pas perceptible au début, le glaucome est généralement diagnostiqué par un ophtalmologiste lors des contrôles systématiques réalisés au décours de la prescription de lunettes. Ainsi, en l’absence d’examen, la maladie peut rester longtemps inconnue.

Le glaucome est-il une maladie fréquente ?

Le glaucome concerne essentiellement la population de plus de 40 ans et son incidence augmente avec l’âge . Ainsi 1 % de la population est atteinte de glaucome à 70 ans et 2 % à 80 ans. En France, on estime ainsi le nombre de patients atteints glaucome à un million de personnes, dont 500 000 seulement sont dépistés et soignés. Dans le monde entier, le nombre de personnes atteintes de glaucome est estimé pour l’an 2000 à environ 67 millions. Le glaucome est donc une maladie fréquente.

Qu’est-ce que la pression oculaire ?

Intervient ici l’humeur aqueuse c’est à dire le liquide qui baigne l’intérieur du globe oculaire. Ce liquide est différent des larmes qui sont produites en dehors de l’oeil.

Il existe à l’intérieur de l’œil une certaine pression ou tension intra-oculaire dont le niveau est réglé par une entrée et une sortie permanente d’un liquide : l’humeur aqueuse. Cette pression intra-oculaire n’a pas de rapport avec la pression qui règne à l’intérieur des vaisseaux sanguins (ou pression artérielle) ou bien encore de la tension nerveuse. L’entrée d’humeur aqueuse dans l’œil se fait par un tissu appelé le corps ciliaire qui agit comme un robinet. La sortie de fait à l’intersection entre la cornée et l’iris au niveau de ce que l’on appelle l’angle irido-cornéen par un tissu spécial appelé trabéculum. La production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire et son écoulement puis son drainage constituent un phénomène actif, continu, indispensable à la bonne santé de l’œil

Y a-t-il des personnes à risque de glaucome ?

Les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome doivent se faire dépister très précocement car il s’agit d’une maladie dont le caractère génétique est prouvé. La recherche médicale avance et les gènes de certaines formes de glaucome (glaucome juvénile, glaucome pigmentaire) ont déjà été localisés dans le génome humain.

Le facteur de risque principal pour le développement du glaucome est l’âge comme nous l’avons déjà évoqué. Le risque de présenter cette maladie augmente au fur et à mesure que l’âge avance. A partir de 40 ans, il faut faire examiner régulièrement vos yeux par votre ophtalmologiste. En cas d’histoire familiale, c’est-à-dire si un membre de votre famille présente un glaucome, faites examiner vos yeux plus tôt.

Il faut savoir également que le glaucome se rencontre plus fréquemment dans les populations scandinaves, noires et asiatiques. En outre la myopie et le diabète sont  des facteurs qui majorent la fréquence du glaucome.

Y a-t-il différents types de glaucome ?

Le glaucome à angle ouvert

C’est la forme la plus courante de glaucome. Ce type de glaucome évolue très lentement car le système de drainage de l’humeur aqueuse de l’œil se bouche très progressivement augmentant de façon également progressive et peu importante la pression intra-oculaire.

La première étape de l’évolution vers le glaucome est appelée hypertension oculaire ou suspicion de glaucome. A ce stade, la tension oculaire peut être légèrement trop élevée mais il y a encore aucune atteinte décelable du champ visuel ou du nerf optique. Si vous êtes dans ce cas, vous devez vous faire contrôler régulièrement par votre ophtalmologiste afin de déceler toute évolution potentielle de la maladie.

Le glaucome aigu à angle fermé

Ce type de glaucome est beaucoup plus rare. Il survient secondairement à une ascension rapide de la tension oculaire due à une fermeture brutale de la zone où s’évacue l’humeur aqueuse (l’angle irido-cornéen) entraînant une élévation très importante de la pression intra-oculaire. L’œil devient alors douloureux et rouge. Cette forme de glaucome survient le plus souvent chez les sujets âgés et hypermétropes. Elle se caractérise également par violents maux de tête, des douleurs oculaires, une vision floue et des nausées. Dans ce cas un traitement médical urgent doit être entrepris.

Le glaucome à pression normale

Comme son nom l’indique, cette forme rare de glaucome survient alors que la tension intra-oculaire est normale mais qu’il existe des lésions visibles au niveau du nerf optique et de la vision périphérique, c’est-à-dire du champ visuel. Dans ce cas il est probable que le nerf optique souffre moins d’un excès de tension oculaire que d’une irrigation insuffisante par les vaisseaux sanguins qui l’entourent. Cette forme de glaucome nécessite la prise en charge de tous les facteurs de risque vasculaires (tension artérielle, diabète). Une prise en charge par votre médecin généraliste est donc également nécéssaire.

Autres formes de glaucome

Il existe également des formes secondaires de glaucomes qui peuvent résulter d’un traumatisme oculaire, d’une maladie inflammatoire de l’œil, un traitement par cortisone.

Des formes très rares de glaucome peuvent survenir dès la naissance (glaucome congénital) et il existe egalement de très nombreuses autres formes rares de glaucome associées ou non à des maladies générales. On peut donc parler des glaucomes plutôt que « du glaucome ». Cependant la forme la plus fréquente de glaucome est le glaucome chronique à angle ouvert et c’est de cette forme dont on parle le plus souvent lorsque l’on parle  » du glaucome « .

Y a-t-il des signes d’alerte de glaucome?

Le plus souvent, il n’existe aucun signe d’alerte pouvant faire suspecter l’existence d’un glaucome. C’est pour cette raison, qu’il est capital surtout si il existe des antécédents familiaux de glaucome de bénéficier d’un dépistage de la maladie.

Traitement médicamenteux du glaucome :

Divers médicaments anti-glaucomateux sont disponibles. Ils s’administrent généralement sous forme de collyres, à un rythme variable allant d’une à trois instillations par jour. Les collyres les plus souvent utilisés sont à base de prostaglandines, de bêtabloquants ou d’agonistes alpha-adrénergiques. Ces collyres n’agissent pas tous de la même façon : certains réduisent la sécrétion de l’humeur aqueuse alors que d’autres favorisent son élimination. Ils visent tous à maintenir une pression intraoculaire inférieure à celle qui est néfaste pour le nerf optique. Puisque le glaucome chronique ne peut être guéri, le traitement doit être poursuivi tout au long de la vie.

Il peut être judicieux d’associer deux collyres aux mécanismes complémentaires, l’un diminuant la production de l’humeur aqueuse et l’autre favorisant sont élimination. Certains médicaments existent également sous forme de comprimés, avec un mécanisme d’action identique à la forme locale. Toutefois, comme ces comprimés sont moins bien tolérés que les collyres, leur prescription est moins fréquente.

Quels sont les différents types de traitements pour le glaucome ?

Il existe 3 grands types de traitement qui permettent tous d’abaisser la pression intra-oculaire.

•  Un traitement à base de collyre(s) permet de faire baisser la tension oculaire. Selon le médicament qu’il contient le collyre augmentera la quantité de liquide drainée hors de l’œil ou diminuera la quantité de liquide produite par votre œil.
• Le laser : il existe différents types de laser adaptés à différentes formes de glaucome (Laser Argon, Laser YAG, Laser Diode).
• La chirurgie s’avère généralement nécessaire pour faire baisser la pression intra-oculaire si la maladie continue à progresser.

Les collyres dans le glaucome  ?

Il existe de nombreuses classes thérapeutiques qui permettent d’abaisser la pression intra-oculaire, ce sont : Les béta-bloquants, les myotiques (comme la pilocarpine), les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les prostaglandines, et les dérivés de l’adrénaline. Votre ophtalmologiste vous prescrira le traitement le mieux à même de contrôler votre glaucome. Le but est d’utiliser le moins de médicaments possible afin d’éviter leurs effets indésirables. Suivez donc strictement les instructions de votre ophtalmologiste. Il faut également signaler à votre médecin généraliste les collyres que vous instillez dans votre œil car ceux ci peuvent avoir des effets secondaires sur le plan de l’état général.

Il est important de respecter les horaires. Lorsqu’on instille un collyre dans l’œil, celui ci n’agit que pendant un certain nombre d’heures. Certains collyres ont une durée d’action de 8h et seront instillés 3 fois par jour toutes les 8 heures, d’autres ont une durée d’action de 12h et seront instillés 2 fois par jour, ou enfin une durée d’action plus longue de 24h nécessitant une seule instillation par jour

Devez-vous instiller les gouttes avant de venir en consultation ?

Sauf instructions contraires de votre ophtalmologiste, il faut instiller les gouttes avant de venir en consultation afin de pouvoir contrôler l’efficacité du traitement.

Quelques règles fondamentales à suivre

Prenez vos médicaments régulièrement. Essayez de programmer la prise du traitement en fonction de vos activités journalières (réveil, heures des repas, coucher). Si vous devez instiller 2 collyres, attendez environ 5mn avant d’instiller le second dans votre œil.

Signalez à votre ophtalmologiste les autres médicaments que vous prenez, même ceux qui sont en vente libre (comme par exemple l’aspirine). Assurez vous que les autres médecins qui vous suivent sont au courant de votre traitement anti-glaucomateux.

Traitement chirurgical du glaucome :

La trabéculectomie, technique la plus ancienne, consiste à enlever le trabéculum. Cette procédure permet de dériver l’humeur aqueuse hors de l’œil et d’abaisser ainsi la pression oculaire. Durant cette opération, le chirurgien ouvre l’œil, enlève le trabéculum, puis referme l’œil par quelques points de suture.

Cette procédure est généralement bien supportée. Après l’opération, une petite bulle de filtration peut se former sous la paupière supérieure, qui est parfois ressentie au toucher. Elle est tout à fait normale car elle correspond au réservoir du liquide qui a filtré hors de l’œil. Après l’intervention, les patients présentent parfois une gêne oculaire, des larmoiements ou de véritables douleurs. Des soins locaux sous forme de collyres ou pommades anti-inflammatoires vous seront prescrits pour atténuer la réaction inflammatoire due à la manipulation de l’œil.

Technique de pointe plus récente, la sclérotomie profonde consiste à n’enlever qu’une partie du trabéculum ce qui entraîne moins de complication post opératoire.

Traitement pas laser du glaucome :

Deux techniques existent actuellement : la trabéculoplastie au laser Argon (ALT – argon laser trabeculoplasty) et la trabéculoplastie sélective (SLT – selective laser trabeculoplasty), qui est plus récente. Toutefois, l’ALT est de plus en plus délaissée au profit de la SLT. La raison en est simple : à efficacité similaire, la SLT délivre 100 fois moins de puissance dans l’œil, elle est donc indolore et réduit donc significativement le risque de complications. Au cours de la SLT, une centaine d’impacts au laser sont délivrés sélectivement sur les cellules pigmentées du trabéculum, améliorant ainsi la perméabilité de ce dernier, ce qui abaisse la pression à l’intérieur de l’œil. Le SLT est un laser dit « froid », c’est-à-dire qu’il n’entraîne aucune lésion thermique. Le traitement est réalisé en une seule séance. Comme ce traitement n’est pas indiqué pour tous les glaucomes, votre ophtalmologiste est le meilleur juge pour décider si cette technique vous convient.

Dans certains cas de glaucome chronique, une iridotomie au laser est réalisée à titre préventif pour éviter que l’angle se ferme complètement.

Traitement du glaucome aigu:

Il s’agit d’une situation d’urgence ! Si un traitement approprié n’est pas instauré rapidement, la vision peut être irréversiblement atteinte.

Traitement par laser:

Bien que la pression intraoculaire puisse habituellement être réduite par des médicaments, une intervention chirurgicale est le seul moyen de le guérir. Il s’agit de l’iridotomie par laser.

Au cours de cette intervention, une petite ouverture est réalisée à la base de l’iris, sous anesthésie locale par collyre, afin de permettre à l’humeur aqueuse de s’évacuer. D’autres procédures sont disponibles, mais l’iridotomie peut être faite en consultation en seulement quelques minutes.

Traitement chirurgical:

En cas d’impossibilité de réaliser un traitement par iridotomie par laser,  la première technique chirurgicale à envisager est l’iridectomie. Elle consiste à retirer une partie de l’iris afin de permettre une meilleure évacuation de l’humeur aqueuse. Si cette opération ne donne pas de résultat, une intervention chirurgicale de type trabéculectomie pourra être discutée.

Pourquoi décide-t-on de m’opérer ?

Il existe différents traitements du glaucome : les collyres, le laser et la chirurgie.
Les risques et les bénéfices de chaque méthode sont calculés et on décide généralement d’une opération lorsque la maladie n’est pas ou plus contrôlée par le traitement médical c’est à dire qu’il persiste une dégradation du champ de la vision liée à une tension oculaire trop élevée.
Chaque cas est évalué individuellement, car chaque individu est unique. Il n’y a pas de chiffre de tension oculaire à partir duquel on décide d’opérer. La décision est prise en fonction de l’évolution du nerf optique, du champ visuel et de la tension oculaire.
Il ne s’agit pas d’une intervention de confort pour se passer des gouttes mais d’une chirurgie de nécessité liée à l’évolution de la maladie ou à une intolérance aux traitements précédemment utilisés.

Comment est-on anesthésié ?

Dans la très grande majorité des cas, l’intervention se déroule sous anesthésie locale associée à une décontraction par voie veineuse. Le produit anesthésique est injecté à côté de l’œil (c’est-à-dire pas dans l’œil) et diffuse ensuite. L’intervention est donc indolore. Cette injection peut entraîner une rougeur de l’œil ou de la paupière qui ne compromet pas le résultat de l’opération. Une consultation anesthésique est nécessaire (et obligatoire) avant l’opération.
Il est important de signaler tous les traitements que vous prenez ainsi que les investigations que vous avez eues et leurs résultats. Si vous prenez des anticoagulants ou d’autres types de médicaments qui fluidifient le sang : antiagrégants plaquettaires (aspirine, Plavix, Ticlid) signalez-le à l’anesthésiste.
Il faut en effet ne pas prendre d’aspirine dans les jours qui précédent un acte chirurgical.

Comment se déroule l’opération ?

L’intervention se déroule en étant allongé. Après avoir anesthésié l’œil, un champ opératoire (drap stérile) est placé sur le visage, avec un tuyau d’oxygène qui arrive en dessous près du nez pour aider à respirer. Vous ne verrez donc pas les instruments. La tension artérielle est vérifiée régulièrement (brassard qui se gonfle sur le bras). L’intervention est réalisée sous microscope par le chirurgien aidé par un assistant. Elle ne dure pas longtemps (moins d’une heure). Il suffit simplement de ne pas bouger la tête (qui est fixée au niveau du front par du sparadrap). Un pansement est placé sur l’œil en fin d’intervention. Il est enlevé le lendemain à la première consultation de contrôle post-opératoire

Combien de temps est-on hospitalisé ?

L’hospitalisation est courte. La chirurgie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire : entrée le matin et sortie l’après-midi. Dans certains cas (maladies associées, patient habitant loin, impossibilité d’être accompagné la nuit qui suit l’intervention), une hospitalisation de quelques jours est proposée. Le plus souvent l’entrée se fait la veille et la sortie le lendemain de l’intervention.

En quoi consiste l’opération ?

Le but de l’intervention est de créer une “ soupape ” qui permet en cas d’élévation de la pression intraoculaire de faire baisser celle-ci. Elle est créée sous la paupière supérieure : c’est “ la bulle de filtration ”. Il est donc normal après l’opération d’avoir une petite “ grosseur ”au dessus de l’œil qui est cachée par la paupière supérieure. Les noms techniques des interventions chirurgicales sont : trabéculectomie, sclérectomie profonde.

Dois-je poursuivre mon traitement jusqu’à l’opération ?

Oui car sinon votre tension intraoculaire remonte. Il faut poursuivre le traitement prescrit jusqu’à l’intervention.

Quel est le traitement à suivre après l’intervention ?

Après l’intervention un traitement anti-inflammatoire et antibiotique en collyres est prescrit pendant plusieurs semaines. La cicatrisation de l’œil est surveillée régulièrement .
Des consultations post-opératoires sont donc nécessaires. Elles sont plus nombreuses que pour une chirurgie de la cataracte.
En cas de cicatrisation excessive, on peut être amené à modifier le traitement ou à injecter des substances pour freiner cette cicatrisation excessive qui peut compromettre le résultat de la chirurgie. Comme chaque œil cicatrise différemment ce traitement est différent d’un individu à l’autre.
Les collyres anti-inflammatoires prescrits sont à base de cortisone (c’est normal). Ne vous inquiétez pas si vous lisez sur la notice de ces produits “ contre-indiqué en cas de glaucome ”. Cette contre-indication ne s’applique pas à la période post-opératoire.
Les gouttes contre le glaucome sont arrêtées pour l’œil opéré. Dans certains cas, si la baisse de la pression intraoculaire est jugée insuffisante compte tenu de votre cas, les collyres anti-glaucomateux peuvent être repris en complément de la chirurgie.

Quelles sont les précautions à prendre après l’opération ?

Vous pouvez vivre normalement : lire, regarder la télévision, etc. Votre seul ennemi réel est le choc sur l’œil opéré. Il faut donc éviter de vous mettre dans des situations “ à risque ”.
Vous pouvez garder vos lunettes dans la journée si vous en avez . La nuit l’œil doit être protégé par une coque.

Comment sera ma vision après l’opération ?

Il est normal de voir flou après l’opération. Ce flou transitoire est lié à la petite inflammation liée à l’opération, la baisse de la pression intraoculaire ou à l’instillation de gouttes qui dilatent la pupille. La vision de l’œil opéré revient ensuite au niveau qu’elle avait avant l’opération. Le but de l’intervention n’est pas d’améliorer la vision mais de diminuer la dégradation du champ visuel qui peut atteindre le centre de la vision. En cas de chirurgie de la cataracte associée il peut y avoir par contre des améliorations de la vision mais généralement moindres qu’en cas de cataracte isolée sans glaucome.

Peut–on opérer une cataracte en même temps ?

Oui. Il s’agit d’une intervention couramment pratiquée dite chirurgie combinée cataracte et glaucome. L’anesthésie est exactement la même (qui est celle également de la chirurgie de la cataracte) mais le temps opératoire est un peu plus long. Il est souvent bénéfique d’opérer en même les deux maladies ce qui permet d’améliorer la vision et d’alléger le traitement.

Est-ce que l’opération du glaucome l’enlève complètement ?

Le glaucome est une maladie chronique comme le diabète ou l’hypertension artérielle. Le but de l’opération est de normaliser la tension oculaire pour essayer de stopper l’évolution de la maladie.

Une surveillance à vie est donc nécessaire même après l’opération du glaucome.

L’intervention comporte t-elle des risques ?

Si la chirurgie ne présentait pas de risque on opérerait tout le monde d’emblée. Le traitement médical n’aurait pas d’intérêt vu qu’il s’agit d’un traitement à vie.
Le risque zéro n’existe pas et toute intervention comporte des risques y compris graves bien que très rares.
Il est maintenant possible de remettre (et faire signer) une feuille de consentement au patient qui détaille notamment les complications. Ces feuilles ont été réalisées par la Société française d’ophtalmologie.

On décide d’opérer car le risque de laisser la situation telle qu’elle est (tension trop élevée, dégradation du champ de la vision) est beaucoup plus important que le risque opératoire.