TEP-scan au 18F-FDG dans le bilan initial des cancers

L’imagerie métabolique étudie l’activité biologique et le fonctionnement chimique des tissus, au-delà de leur simple structure anatomique. En combinant la précision du scanner aux techniques de la médecine nucléaire, la tomographie par émission de positons (TEP-scan) au 18F-fluorodéoxyglucose (18F-FDG) analyse la consommation de sucre des cellules en temps réel.

Lors du bilan initial d’un cancer, cette technologie aide à détecter des foyers tumoraux indétectables en imagerie conventionnelle pour guider la stratégie thérapeutique dès le début de la prise en charge.

Comment fonctionne l’imagerie métabolique au 18F-FDG ?

Le principe du TEP-scanner au 18F-FDG repose sur une propriété métabolique fondamentale des cellules cancéreuses appelée l’effet Warburg. Pour subvenir à leur prolifération rapide et incontrôlée, les cellules tumorales consomment une quantité de glucose nettement supérieure à celle des tissus sains environnants.

Le 18F-FDG est une molécule de glucose associée à une faible dose de fluor 18 radioactif, spécialement produit en laboratoire de médecine nucléaire.

Quand il est injecté par voie intraveineuse, ce traceur radioactif est capté par les cellules à fort métabolisme. Une fois introduit dans la cellule, le 18F-FDG subit une première étape de transformation biologique mais ne peut pas être consommé par la voie habituelle de la glycolyse.

Il reste alors piégé au sein des tissus tumoraux sous forme de 18F-FDG-6-phosphate. Lors de sa désintégration radioactive, le fluor 18 émet un positon qui rencontre un électron dans les tissus. Leur rencontre entraîne l’émission de deux photons gamma détectés par les cristaux de la caméra TEP.

La fusion informatique de ces données fonctionnelles avec les images du scanner permet de localiser avec une grande précision les zones de forte consommation de sucre, communément appelées « hot spots ».

Mon cancer sera-t-il détecté par un TEP-scan ?

La capacité du TEP-scan à détecter une lésion dépend de son attrait pour le glucose, c’est-à-dire sa tendance à absorber de fortes quantités de sucre, une caractéristique liée au profil biologique de la tumeur.

Le 18F-FDG s’avère particulièrement efficace pour repérer les tumeurs agressives et à développement rapide, comme :

• Les cancers bronchiques et pulmonaires, pour l’évaluation des adénopathies médiastinales et la recherche de métastases à distance dès la prise en charge initiale,
• Les cancers des VADS et de la sphère ORL, pour le bilan d’extension local et régional et la recherche d’un primitif inconnu,
• Les lymphomes (Hodgkin et non hodgkiniens agressifs),
• Les cancers colorectaux, notamment lors du bilan de récidive, d’une hausse isolée des marqueurs tumoraux ou avant la résection de métastases hépatiques,
• Les mélanomes cutanés et cancers gynécologiques, pour la recherche d’atteintes ganglionnaires occultes ou de métastases à distance (col de l’utérus, ovaire),
• Le myélome multiple, pour cartographier les métastases osseuses et suivre l’évolution de la maladie.

Certaines tumeurs consomment très peu de glucose et sont difficiles à visualiser au 18F-FDG. C’est le cas des tumeurs très bien différenciées, des tumeurs neuroendocrines bien différenciées (explorées via la 18F-DOPA ou les ligands de la somatostatine) ou du cancer de la prostate (on fait plutôt appel à la fluorocholine ou aux ligands du PSMA).

De plus, l’accumulation de 18F-FDG n’est pas exclusive au cancer. Une hyperfixation peut être observée au niveau de zones inflammatoires, infectieuses ou cicatricielles, ce qui génère de faux positifs. À l’inverse, des lésions subcentimétriques ou un taux de sucre très élevé dans le sang (hyperglycémie) peuvent entraîner de faux négatifs. L’analyse par le spécialiste en médecine nucléaire tient donc compte de l’état de santé général du patient et de ses pathologies associées.

Traceurs TEP selon le type de cancer, quel examen pour quelle tumeur ?

Source, recommandations de bonne pratique clinique pour l’utilisation de la TEP en cancérologie, labellisées par la HAS et l’INCa (2019).

Comment le TEP-scanner change-t-il la stratégie thérapeutique ?

En fournissant une image globale de l’activité tumorale dès le premier bilan, le TEP-scan modifie fréquemment la stratégie de traitement. D’abord, il évalue précisément les ganglions. Là où le scanner ou l’IRM se basent uniquement sur la taille, le TEP-scan mesure l’activité réelle de la cellule. Un ganglion volumineux peut être simplement enflammé, alors qu’un petit ganglion peut déjà abriter une anomalie.

De plus, la détection de lésions invisibles en imagerie traditionnelle permet d’ajuster le stade du cancer. Cela évite une chirurgie lourde si un traitement global devient nécessaire, ou permet au contraire de cibler la tumeur de manière plus agressive si elle reste localisée.

Enfin, en radiothérapie, la fusion des images TEP avec le scanner de préparation aide le médecin à cibler précisément la zone à traiter en concentrant les rayons sur les cellules malades tout en protégeant les tissus sains autour.

Comment se déroule un TEP-scanner au 18F-FDG ?

L’examen se déroule dans un service de médecine nucléaire et sa réussite repose sur le respect strict de plusieurs consignes de préparation afin d’éviter toute fixation parasite du traceur.

La préparation avant l’examen

• Un jeûne strict, sans rien manger pendant au moins 6 heures avant l’injection. L’eau plate reste autorisée et fortement conseillée pour favoriser l’élimination rénale du produit,
• Un repos musculaire préalable, en évitant tout effort physique important ou activité sportive dans les 24 à 48 heures précédentes afin de ne pas stimuler la captation du glucose par les muscles,
• Un contrôle de la glycémie, le taux de sucre dans le sang mesuré à l’arrivée devant être idéalement inférieur à 1,6 à 2 g/L (soit environ 9 à 11 mmol/L) pour éviter toute compétition entre le glucose sanguin et le 18F-FDG.

L’examen est contre-indiqué en cas de grossesse. En cas d’allaitement, une interruption temporaire doit être respectée.

En cas de doute sur vos traitements habituels ou sur la gestion de votre glycémie, l’équipe médicale de l’Institut Privé de Radiothérapie de Metz reste à votre disposition pour vous guider pas à pas dans votre préparation.

Déroulement d’un TEP-scan au 18F-FDG, étapes et durées

Ces durées reprennent les consignes détaillées dans cet article et peuvent varier d’un service de médecine nucléaire à l’autre.

Le jour de l’examen

Après contrôle de la glycémie capillaire, le manipulateur pose une voie veineuse et injecte le 18F-FDG. Le patient est installé dans un box individuel au calme pendant 45 à 60 minutes. Il doit demeurer parfaitement immobile, sans parler ni mâcher de chewing-gum, pour éviter la fixation du produit dans les muscles ou la zone ORL.

Après un passage aux toilettes pour vider la vessie, le patient s’allonge sur la table du TEP-scanner pour une acquisition d’images durant 15 à 20 minutes.

La durée totale de présence dans le service d’imagerie médicale est d’environ 2 à 3 heures.

Grâce à la fusion directe des images du TEP-TDM FDG avec le scanner de repérage de l’IPRM, votre radiothérapeute peut ajuster le ciblage de l’irradiation.

Références bibliographiques

• Salaün PY, Abgral R, Malard O et al. "Actualisation des recommandations de bonne pratique clinique pour l’utilisation de la TEP en cancérologie.". Bull Cancer. 2019. 106(3):262-274. PubMed PMID:30683308
• ARCAGY InfoCancer. "Tomographie par émission de positons (TEP).". ARCAGY InfoCancer. 2026. ARCAGY InfoCancer
• Caresia Aroztegui AP, García Vicente AM, Alvarez Ruiz S et al. "18F-FDG PET/CT in breast cancer: Evidence-based recommendations in initial staging.". Tumour Biol. 2017. 39(10):1010428317728285. PubMed PMID:29025377
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