Lombalgie chronique
Qu’est-ce qu’une lombalgie chronique ?
La lombalgie est une douleur ressentie au niveau du bas du dos. Il s’agit d’une affection de fréquence croissante. Elle est une des principales causes d’arrêt d’activité professionnelle et de dépense de santé. Elle est à l’origine d’un handicap social et de nombreux arrêts de travail. Une lombalgie peut être d’origine multifactorielle. Quand la douleur lombaire apparait brutalement, lombalgie aiguë, on parle de lumbago (blocage lombaire ou « tour de rein »). La plupart du temps, elle évolue de manière spontanée vers la guérison sans séquelle. Dans certains cas, cette douleur devient chronique (plus de 3 mois). Les lombalgies chroniques résistantes aux thérapeutiques médicales entrainent une dégradation de la qualité de vie et un risque de désinsertion socio-professionnelle.
Quels sont les signes d’une discopathie lombaire ?
Une discopathie dégénérative lombaire, quand elle est symptomatique, se traduit par des lombalgies chroniques. Il s’agit de douleurs lombaires (« Mal de Dos ») localisées en « Barre » dans le bas du dos, déclenchées au moindre mouvement. Classiquement ces douleurs augmentent en position debout statique et assise, et majorées par la flexion du tronc ou le port de charge. Il s’agit d’une douleur impulsive à la toux. Il peut s’y associer une composante inflammatoire, avec des douleurs la nuit, empêchant de dormir et qui se réveille au moindre changement de position.
En règle générale, ces douleurs sont présentes avec un fond douloureux permanent et se manifestent par des épisodes de poussées douloureuses. Les douleurs peuvent donc alterner entre une gêne modérée et des douleurs intenses. Ces douleurs peuvent également irradier dans les fesses et les jambes. Des radiculalgies (douleurs de type sciatique) peuvent être associées en cas de conflit disco-radiculaire (présence d’une hernie discale, canal lombaire étroit ou sténose canalaire).
Quelle est l’origine de la lombalgie chronique ?
L’origine de cette douleur est l’élément essentiel pour une prise en charge adaptée. Les Lombalgies peuvent être d’origine multifactorielle. Chaque partie anatomique de la région lombaire peut entrainer des lombalgies. Au niveau du bas du dos, se situe différents éléments anatomiques qui assure la solidité et la mobilité du rachis. On retrouve la colonne vertébrale au centre qui assure la protection des nerfs. Les vertèbres sont reliées entre elles par les disques intervertébraux, véritables systèmes d’amortisseurs mobiles entre les vertèbres. Il existe également un système d’articulation vertébrale postérieure à droite et à gauche à chaque étage. Tout cet ensemble est renforcé par des ligaments et des muscles. Chaque structure anatomique citée ci-dessus peut être à l’origine d’une douleur pouvant être ressentie comme des lombalgies.
De plus, dans le cadre de lombalgie en rapport avec une discopathie dégénérative lombaire, il existe une atteinte du disque intervertébral source d’instabilité. Cette dégénérescence discale peut être en rapport avec l’âge et le vieillissement naturel. Mais d’autres facteurs favorisent la dégénérescence discale et peuvent entrainer une accélération de ce processus :
- traumatismes lombaires
- microtraumatismes répétés
- manipulation de charges lourdes
- exercice physique intense
- exposition corporelle totale aux vibrations
- sédentarité
- station assise prolongée
- conduite automobile
- tabagisme
- surcharge pondérale
- maladie athéromateuse
Le disque ne va pas retrouver sa hauteur spontanément, il ne peut plus retrouver son aspect originel. Une évolution lente et stable (progressivement sur plusieurs années) peut se faire avec une atténuation progressive des douleurs aiguës et chroniques mais associée à un phénomène arthrosique.
La difficulté dans cette pathologie est de réussir à identifier la source des douleurs. Pour cela l’utilisation d’outils complémentaires d’imagerie est nécessaire en cas de persistance des symptômes.
Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?
L’examen clinique révèle un diagnostic et nous influence sur la réalisation d’examens complémentaires. L’origine discale de la douleur est à confirmer par l’imagerie.
- Les clichés radiographiques standards sont en général les premiers examens réalisés. Les signes de discopathie dégénérative sur les radiographies standards sont relativement tardifs. Sur ces radiographies la dégénérescence discale se manifeste par : un pincement de l’espace intervertébral (perte de hauteur discale), une ostéophytose, une condensation des plateaux vertébraux, un glissement vertébral (spondylolisthésis).
- Les signes de discopathie sur la tomodensitométrie sont les mêmes que sur les radiographies (pincement discal, ostéophytose, ostéocondensation des plateaux). Le scanner à l’avantage de nous renseigner sur l’état des articulaires postérieures et de la présence ou non d’une éventuelle hernie discale associée. On peut voir également un phénomène de vide discal.
- L’IRM nous renseigne sur l’état d’hydratation du disque et permet de chercher des signes inflammatoires afin de confirmer le diagnostic. L’état de dégénérescence et d’hydratation du disque pourra être évalué grâce à différentes classifications.
Quels sont les traitements que l’on peut réaliser dans le cadre de lombalgie chronique ?
Une période de prise en charge non chirurgicale est indiquée initialement. Cela passe par un traitement non médicamenteux : la modification d’activité, l’exercice (certains sports comme la natation et le vélo minimisent le stress appliqué au dos lors de l’activité physique), ceintures et corsets lombaires, kinésithérapie, médecine manuelle, médecine non conventionnelle. Le traitement initial comporte également une prise en charge médicamenteuse adaptée à la douleur, et la possibilité d’infiltrations radio-guidées. Il existe l’éventualité de réaliser un reconditionnement global en école du dos.
En cas d’échec de cette prise en charge initiale, une solution chirurgicale peut être proposée lorsqu’il existe un retentissement important des douleurs sur la qualité de vie. L’objectif de la chirurgie sera de traiter le disque abimé en enlevant les parties lésionnelles, en restaurant la hauteur du disque qui a été perdue afin de fixer les vertèbres dans une bonne position. Il existe différentes techniques pour cela : chirurgies rachidiennes classiques par voie postérieure (arthrodèse postérieure), mais également des techniques réalisées par voie antérieure (arthrodèse antérieure type « ALIF » et arthroplastie lombaire « prothèse discale ») qui permettent d’épargner les muscles du dos et de ne pas exercer de tractions sur les structures nerveuses.
Les avantages de ces techniques antérieures sont nombreux avec une meilleure préparation du disque, un meilleur gain de lordose, et une surface de greffe plus importante. Dans certains cas ces techniques sont combinées, quand cela le nécessite, à une fixation antérieure associée à une fixation postérieure.
Enfin, par voie antérieure, il est également possible de réaliser la mise en place d’une prothèse lombaire à la place du disque abimé, permettant de préserver la mobilité rachidienne, mais cette technique se réserve pour des cas bien définis et spécifiques.
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