Scintigraphie osseuse ou TEP-scan : quel examen pour surveiller les métastases ?

Certaines tumeurs solides (sein, prostate, poumon, rein, thyroïde) sont « ostéophiles » et migrent fréquemment vers le squelette. Pour détecter ces localisations secondaires, la médecine nucléaire est indispensable. Elle permet de réaliser des examens du corps entier capables de repérer des anomalies invisibles sur une radiographie standard. 

Deux examens sont surtout utilisés en oncologie : la scintigraphie osseuse et le TEP-scan. Ils permettent tous les deux de réaliser une surveillance, mais ils n’explorent pas l’organisme de la même manière. 

La scintigraphie osseuse : l’examen de référence du squelette

La scintigraphie osseuse est l’outil le plus couramment utilisé pour cartographier l’ensemble du squelette et détecter d’éventuelles anomalies osseuses.

Comment fonctionne une scintigraphie osseuse en oncologie ?

Cet examen explore la réaction de l’os face à la maladie. On injecte un médicament radiopharmaceutique (le technétium 99 m couplé à un biphosphonate) qui a une affinité particulière pour le tissu osseux : il va venir se fixer sur les zones où l’os se reconstruit pour se défendre contre une agression tumorale. 

C’est le reflet direct de l’activité des ostéoblastes, les cellules chargées de fabriquer la matière osseuse. L’examen utilise ensuite une gamma-caméra pour capter ce rayonnement et reconstituer une image précise de tout le squelette.

Quels sont les avantages et les limites de la scintigraphie ?

La scintigraphie conserve une place de choix grâce à sa sensibilité excellente pour les métastases condensantes (où l’os se densifie), sa faible irradiation (environ 4 mSv) et sa grande disponibilité. Elle reste l'imagerie de référence pour suivre l'atteinte du squelette dans les cancers de la prostate ou du cancer du sein. Cependant, elle est peu spécifique : une zone qui s’allume peut aussi bien traduire une métastase qu’une inflammation locale, de l’arthrose ou une vieille fracture. 

Par ailleurs, sur des lésions très lytiques (où la tumeur détruit l’os de manière agressive), l’os est rongé trop vite pour déclencher une reconstruction. La scintigraphie risque alors de passer à côté de la maladie, avec un taux de faux négatifs estimé entre 10 et 20 %. 

Scintigraphie osseuse vs TEP-scan : comparaison des deux examens

Comment les oncologues exploitent-ils la scintigraphie hybride (TEMP-TDM) ?

Aujourd’hui, les performances de cet examen sont renforcées par la technologie hybride (TEMP-TDM) qui associe l’image scintigraphique à un scanner de basse dose. Face à une lésion isolée et douteuse, les médecins se basent sur ce scanner anatomique pour réaliser un diagnostic différentiel et éliminer les fausses alertes (arthrose, traumatisme). Ces données sont indispensables aux médecins du CFRO pour valider sereinement le Plan Personnalisé de Soins (PPS) du patient.

Le TEP-scan : l’imagerie de précision du métabolisme tumoral

Contrairement à la scintigraphie qui montre la réaction du squelette, le TEP-scan suit à la trace l’activité et l’énergie des cellules malignes elles-mêmes.

Quand faut-il faire un TEP-scan plutôt qu’une scintigraphie ?

Le TEP-scan peut être privilégié en cas de suspicion de métastases lytiques agressives, qui sont fréquentes dans les cancers du poumon, du rein ou de la thyroïde. Pour le bilan d'extension du cancer du poumon, il surpasse la scintigraphie classique en offrant une cartographie plus sensible, à condition que l'examen descende bien jusqu'au haut des cuisses (les fémurs). C'est un examen polyvalent qui traque en une seule fois les atteintes du squelette, des ganglions, des organes et d'éventuels signes de carcinose péritonéale.

Pourquoi le TEP-scan n’utilise-t-il pas toujours le même traceur ?

Il existe différents traceurs selon l’indication initiale. Le traceur le plus fréquent est le FDG (un sucre couplé à du fluor -18), qui cible les tumeurs gourmandes en glucose (l’effet Warburg). Mais certaines cellules tumorales n’ont pas d’affinité pour le sucre. C’est le cas du cancer de la prostate, où le FDG est peu efficace. Les médecins prescrivent alors des traceurs spécifiques : le TEP scanner à la choline ou, plus performant encore, le TEP-PSMA. 

Ce dernier cible une protéine de la membrane cellulaire et détecte des récidives chez 50 % des patients avec un PSA inférieur à 0,5 ng/mL, là où la choline atteint 15-20 %. Dans le cancer du sein, la médecine nucléaire s’oriente aussi vers des traceurs comme les œstrogènes marqués (18F-estradiol) pour guider le traitement des formes complexes.

Quel est l’intérêt de la fusion d’images TEP-scan en radiothérapie ?

Bien que le Centre Finistérien de Radiothérapie et d’Oncologie ne réalise pas ces examens, ses radiothérapeutes s’appuient beaucoup sur les images du TEP-scan. Grâce à des logiciels de pointe, ils effectuent une fusion de ces images métaboliques avec le scanner de repérage/de simulation de radiothérapie. 

Cette étape est déterminante : elle permet de localiser la tumeur au millimètre près pour y délivrer la dose optimale de rayons, tout en préservant au maximum les tissus sains et les organes à risque voisins. 

Qu’est-ce que le « flare up » après un traitement ?

Un contrôle réalisé trop tôt (dans les 6 premiers mois) sous chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie peut exposer au phénomène de « flare up » qui touche 15 à 30 % des patients. Les images montrent alors une augmentation de l’intensité des fixations, voire de nouveaux foyers sur la scintigraphie ou le TEP-scan. Il ne s’agit pas d’un signe de progression du cancer, cela peut même être une preuve d’efficacité thérapeutique. 

Les cellules tumorales meurent et l’os enclenche une phase de reconstruction et de recalcification intense qui est très gourmande en énergie. Les foyers supplémentaires correspondent à des lésions antérieures qui étaient invisibles par manque de réaction osseuse. Pour ne pas modifier inutilement un protocole qui fonctionne, les oncologues ne se fient donc pas uniquement à l’image. Ils valident l'efficacité du traitement anti-cancer par l'amélioration de l'état général, l'absence de nouvelles douleurs neuropathiques et la baisse des marqueurs tumoraux sanguins. 

Chiffres clés pour interpréter les examens en oncologie osseuse