Qu’est-ce qui fait une belle reconstruction du sein ?

Qu'est-ce qui fait une "belle" reconstruction du sein ? On ne dira jamais assez combien c’est la peau qui fait la forme du sein, et non le contenu, prothétique ou graisseux ! C’est la quantité de peau disponible sur la région antérieure du thorax qui permet le galbe arrondi du sein, de face comme de profil. Les «oreilles» cutanées laissées dans la vallée intermammaire ou la région axillaire ne sont d’aucune utilité ! Au contraire, elles devront être réséquées… Et quand on parle de peau, il ne faut pas oublier la sous-couche graisseuse. C’est elle qui donne l’aspect régulier et homogène du décolleté. Ainsi, la reconstitution d’une enveloppe cutanée abondante, souple, et doublée de graisse est le préalable indispensable à toute reconstruction réussie !

Etat des lieux esthétique, reconstruction mammaire

La mastectomie peut laisser deux sortes de séquelles : cutanées et graisseuses

1. La peau
   Lorsque les marges de la mastectomie s’éloignent largement de l’aréole, la fermeture de la plaie s’accompagne d’une tension cutanée que la radiothérapie rigidifie encore (perte des capacités d’étirement de la peau). Cette tension interdit la reconstruction d’un volume important (supérieur ou égal à un bonnet B-C). La peau, autrefois enveloppe flottant librement à la surface du sein, devient un étau, une sangle qui déforme le sein et le comprime douloureusement…

   Ainsi, les effets de l’amputation cutanée sur une reconstruction par implant trop gros se reconnaissent aisément  : le sein est sans galbe dans sa partie inférieure et sa forme aplatie ne lui permet pas de remplir correctement le bonnet du soutien-gorge. Le sein est fixe, et généralement dur. Dans ces situations, l’apport d’un lambeau cutané aurait été préférable.
    

2. La graisse
   Sous la surface, entre graisse mammaire et derme, il existe une couche graisseuse d’épaisseur variable (l’hypoderme), en continuité avec la graisse hypodermique thoracique et abdominale. Son épaisseur est proportionnelle à l’indice de masse corporelle. Macroscopiquement, on peut assez facilement la distinguer de la graisse glandulaire sous-jacente, puisqu’elle en est séparée par la ligne des crêtes de Duret, différentiation mammaire du fascia superficialis (fascia qui sépare au niveau abdominal la graisse sous cutanée de glissement à la graisse préaponévrotique de réserve).

   Cette « séparation» entre graisse mammaire et graisse hypodermique, nous rappelle que la glande mammaire est une annexe de la peau. Malheureusement, dans son désir de résection maximale de la glande, le chirurgien oncologue pourra emporter dans le même élan, la graisse glandulaire et la graisse hypodermique, laissant alors le derme s’accoler directement à la surface du muscle pectoral.

   Il en résulte des adhérences sévères qui ajoutées aux forces de rétraction cicatricielle, font le lit des plis, creux et déformations de toute l’ancienne aire mammaire. Toutes ces déformations sont scellées par le jeu de la cicatrisation, et persisteront en l’absence de reconstitution d’un plan graisseux sous cutané  : la kinésithérapie manuelle ou mécanique a des effets réparateurs limités.

Facteurs aggravants

Des complications postopératoires peuvent ajouter leurs effets à ceux de la mastectomie. Les séromes qui nécessitent des ponctions répétées avant de se résorber, sont des sources de rétraction redoutables. Les cavités se contractent sur elles-mêmes attirant tout à elles (peau, creux axillaire). Leurs parois s’épaississent parfois de 10mm ou plus, créant de véritables blocs rigides sous cutanés. Les hématomes peuvent entraîner les mêmes dégâts.

Opération reconstructrice

C’est pour éviter ces complications que certains chirurgiens réaccolent l’hypoderme préservé au muscle pectoral pour limiter la formation de grandes poches liquidiennes. Associées à une hémostase rigoureuse et à la préservation de la graisse sous-cutanée, ces techniques concourent à la préservation d’un plan de glissement naturel entre peau et muscle et, par là même, à une reconstruction de qualité.

Comment faire une belle reconstruction ?

Pour y répondre, le chirurgien plasticien doit répondre à la question la plus importante : «Faut-il apporter de la peau ?» Le moyen le plus simple  pour le savoir est de pincer la peau pectorale  : on prend conscience immédiatement de la tension qui règne au sein de l’enveloppe cutanée. Le besoin d’étoffe sera d’autant plus important que le bonnet à reconstruire est élevé.

La solution : remplacer la peau manquante par l’apport d’un lambeau (dorsal, abdominal ou autre). Le choix du lambeau dépend des capacités personnelles du chirurgien, de son goût pour telle ou telle technique et enfin de son environnement professionnel (travail en équipe, ou individuel).

Que penser de l’expansion cutanée ?

Elle n’apporte pas d’étoffe nouvelle.

Au contraire, elle étale et affine la peau restante, à la manière du « rouleau à pâtisserie sur une boule de pâte». Ses résultats ne sont pas comparables à ceux des lambeaux mais peuvent rendre des services appréciés.

Et pour la graisse ?

Depuis les années 2000, les injections de graisse ont métamorphosé les résultats de la reconstruction mammaire. Elles permettent en effet de corriger les dépressions sous cutanées postmastectomies. Ces interventions sont indispensables dans une approche esthétique de la reconstruction, soit en fin de reconstruction, soit au contraire en préparation de la peau pectorale.

Chirurgie réparatrice plastique esthétique

Les chirurgiens plasticiens ont coutume de dire qu’une «belle» reconstruction commence par une «belle» mastectomie. Ici, pas de cynisme ni de provocation  : il faut juste comprendre que plus la peau pectorale est respectée, plus la reconstruction sera facile (et de qualité).

Dans ces conditions idéales (cicatrice oblique basse, absence de pli, de dépression ou d’adhérence), l’utilisation d’un lambeau pourra facilement donner un excellent résultat. Dans le cas contraire, il faudra soit réséquer largement toute la zone abîmée, soit procéder à un long travail de réparation par injections de graisse, avant de réaliser le lambeau.

Article issu de la Lettre Cliniques Info du Grand Nancy no 3 Février 2024.