Que sont les secteurs 1, 2, 3 ?
En France, une convention médicale relie la sécurité sociale et les médecins.
Les objectifs de cette convention ?
- Fixer les tarifs des prestations médicales
- Définir le niveau de remboursement
Le secteur influe sur le calcul de votre couverture médicale
D’une part, il a des médecins conventionnés : secteurs 1 et 2, d’autre part il y a les médecins hors convention médicale : le secteur 3. Les secteurs conventionnés sont remboursés ou partiellement remboursés par la Sécurité Sociale. Si vous consultez un médecin du secteur 3, vous ne serez donc pas remboursé. Les tarifs pratiqués par ce secteur sont généralement élevés car le temps accordé aux patients est généralement plus long comme pour la psychiatrie.
Pour ne pas avoir de mauvaises surprises, il est donc préférable de se renseigner sur le secteur du médecin avant de consulter.
Quelle est la différence des secteurs conventionnés (1 et 2) ?
Parmi les médecins conventionnés, nous distinguons ceux pratiquant les mêmes honoraires que ceux définis par la Sécurité Sociale : autrement dit, honoraires conventionnés (dits du secteur 1) et ceux autorisés à pratiquer des honoraires libres (dit du secteur 2).
Dans ce dernier cas, les tarifs de consultations sont supérieurs à ceux établis par la Sécurité Sociale et peuvent varier selon les médecins, un dépassement d’honoraires restera à votre charge.
Que me rembourse la sécurité sociale ?
Dans les deux cas, que vous consultiez un médecin de secteur 1 ou 2, l’assurance maladie remboursera la Base de Remboursement soit 70% du tarif conventionné. Le tarif conventionné est un peu moins élevé pour le secteur 2 que pour le secteur 1. Vous serez par conséquent moins bien remboursé par l’assurance maladie d’où l’intérêt, si vous voulez consulter un médecin de secteur 2, d’en choisir un, adhérant à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (l’OPTAM - expliquée plus bas). Selon votre contrat de complémentaire santé, celle-ci pourra ou non rembourser les 30% restant.
OPTAM
Qu'est ce que l'OPTAM ?
L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO) sont des accords entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux de secteur 2 (autorisés à pratiquer des honoraires libres). Il s’agit d’un dispositif permettant de limiter les honoraires des médecins du secteur 2. L’OPTAM-CO est réservée aux chirurgiens et obstétriciens. Ce dispositif remplace ce qui était appelé le CAS, le Contrat d’Accès aux Soins.
L’OPTAM est un dispositif gagnant pour les deux parties : pour le patient, c’est la certitude d’obtenir un remboursement optimal de sa consultation, d’avoir le moins de reste à charge possible et pour le médecin une patientèle fidélisée ainsi que les mêmes avantages que les praticiens du secteur 1 mais en pratiquant des honoraires libres.
Les objectifs de l’OPTAM et OPTAM-CO ?
- Améliorer l’accès aux soins pour les patients
- Encadrer les dépassements d'honoraires
- Limiter le reste à charge pour les assurés
Et ma mutuelle ?
Je souhaite consulter un médecin du secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, ma complémentaire santé (mutuelle) prend-t-elle en charge les dépassements d’honoraires ?
Cela dépend de votre contrat. Certains contrats de complémentaires santé prennent plus ou moins en charge ces dépassements d’honoraires. Avant de souscrire à une complémentaire santé, soyez attentif aux clauses concernant la catégorie des médecins et des dépassements d’honoraires.