Préambule : Je remplis cette demande pour moi-même Oui Non Si non, précisez le lien de parenté Le motif de votre demande: - Choisir un motifUne demande de prise en charge médicaleUn second avis médicalUne démarche commerciale (B2B)Autre Renseignements personnels du patient : Nationalité du patient : - ChoisirAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Nom* Prénom* Sexe Féminin Masculin Date de naissance* Téléphone Courriel* Le patient est-il affilié à la Sécurité Sociale française ?* Oui Non Le patient possède-t-il une assurance privée ?* Oui Non Si oui, précisez l'assurance privée Le patient est-il déja en France ? Oui Non Si oui, précisez les lieux et dates de séjour Informations médicales : Spécialités médicales: - Choisir une spécialitéBilan de santéAutre Votre demande (précisez vos besoins, antécédents médicaux, contraintes...)* A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.* En soumettant ce formulaire, j’accepte que les données saisies soient traitées par le Bureau des patients internationaux du Groupe ELSAN pour être recontacté(e), afin qu’une proposition de prise en charge dans un Etablissement de santé du Groupe ainsi qu’un devis associé puissent être établis .* En soumettant ce formulaire, je consens à ce que les informations saisies dans ce dernier soient utilisées pour permettre la réalisation d’une étude personnalisée et d’assurer le bon traitement de mes demandes.* *Champ obligatoire