Préambule : Vous remplissez cette demande pour vous-même ? Non Oui Pour qui vous allez remplir le formulaire ? Pour moi-mêmePour un membre de votre famille Pour un amiAutre Renseignements personnels : Nationalité du patient : - Sélectionner votre nationalitéAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Nom* Prénom* Sexe F H Date de naissance Téléphone Courriel* Possédez-vous une assurance maladie ? Non Oui A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.* En soumettant ce formulaire, j’accepte que les données saisies soient traitées par le Bureau des patients internationaux du Groupe ELSAN pour être recontacté(e), afin qu’une proposition de prise en charge dans un Etablissement de santé du Groupe ainsi qu’un devis associé puissent être établis .* Les informations collectées par ELSAN, Responsable de traitement, à travers ce formulaire sont destinées à vous recontacter ainsi que de vous proposer un projet thérapeutique ainsi qu’un devis associé. Veuillez noter que l’ensemble des informations personnelles et données de santé sont obligatoires et nécessaire pour nous permettre de vous recontacter et de vous adresser l’étude de prise en charge conformément à votre autorisation. Les informations sont conservées pendant 12 mois et sont destinées exclusivement au Bureau international d’Elsan et sont transmises aux praticiens en charge du projet thérapeutique et aux établissements dans lequel les patients sont pris en charge. Conformément à la réglementation relative à la protection des données issues du RGPD, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation de leur traitement ainsi qu’un droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez exercer ces droits et vous opposer à ce que vos données soient traitées à cette fin en vous adressant à dpo@elsan.care. Pour plus d’information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel disponible sur le site https://www.elsan.care/fr/mentions-legales En soumettant ce formulaire, je consens à ce que les informations saisies dans ce dernier soient utilisées pour permettre la réalisation d’une étude personnalisée et d’assurer le bon traitement de mes demandes.* *Champ obligatoire