Préambule : Vous remplissez cette demande pour vous-même ? Non Oui Pour qui vous allez remplir le formulaire ? Pour moi-mêmePour un membre de votre famille Pour un amiAutre Renseignements personnels : Nationalité du patient : - Sélectionner votre nationalitéAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreCité du VaticanColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar [Birmanie]NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRéunionSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSaint LuciaSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Nom* Prénom* Sexe F H Date de naissance Téléphone Courriel* Possédez-vous une assurance maladie ? Non Oui Histoire médicale : Poids (kg) Taille (cm) Êtes-vous suivi par un médecin ? Non Oui Coordonnées de votre médecin Nom du médecin Email du médecin Téléphone du médecin Vos antécédents médicaux principaux : Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales ? Non Oui Interventions chirurgicales lesquelles et quand ? Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ? Non Oui Avez-vous des prothèses articulaires ? Non Oui Transmettez-nous vos documents utiles : Compte-rendu ou lettre de votre médecin Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Derniers bilans biologiques Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Dernières radiographies médicales Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Avez-vous une préférence pour une région en particulier ? Non Oui Région Région préférée Avez-vous une préférence pour une clinique en particulier ? Non Oui Clinique Clinique préférée Avez-vous une préférence pour un médecin en particulier ? Non Oui Médecin Médecin préféré Avez-vous besoin d’obtenir un VISA pour venir en France ? Non Oui A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.* Les informations recueillis sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé géré par Elsan dans le but de vous recontacter suite à votre message. Les informations sont conservées pendant 36 mois et sont destinées exclusivement à Elsan.Conformément à la loi -RGPD-, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpo@elsan.care * *Champ obligatoire