Préambule : Vous remplissez cette demande pour vous-même ? Non Oui Pour qui vous allez remplir le formulaire ? Pour moi-mêmePour un membre de votre famille Pour un amiAutre Renseignements personnels : Nationalité du patient : - Sélectionner votre nationalitéAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Nom* Prénom* Sexe F H Date de naissance Téléphone Courriel* Possédez-vous une assurance maladie ? Non Oui Histoire médicale : Poids (kg) Taille (cm) Êtes-vous suivi par un médecin ? Non Oui Coordonnées de votre médecin Nom du médecin Email du médecin Téléphone du médecin Vos antécédents médicaux principaux : Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales ? Non Oui Interventions chirurgicales lesquelles et quand ? Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ? Non Oui Avez-vous des prothèses articulaires ? Non Oui Transmettez-nous vos documents utiles : Compte-rendu ou lettre de votre médecin Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Derniers bilans biologiques Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Dernières radiographies médicales Upload your file - Extensions : gif png jpg jpeg pdf Avez-vous une préférence pour une région en particulier ? Non Oui Région Région préférée Avez-vous une préférence pour une clinique en particulier ? Non Oui Clinique Clinique préférée Avez-vous une préférence pour un médecin en particulier ? Non Oui Médecin Médecin préféré Avez-vous besoin d’obtenir un VISA pour venir en France ? Non Oui A ma connaissance, j’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modifications de mon état de santé et/ou de mes prescriptions médicales, j’en informerai le praticien qui me soigne au rendez-vous suivant.* Les informations recueillis sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé géré par Elsan dans le but de vous recontacter suite à votre message. Les informations sont conservées pendant 36 mois et sont destinées exclusivement à Elsan.Conformément à la loi -RGPD-, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpo@elsan.care * *Champ obligatoire