La chirurgie des traumatismes du rachis

C'est quoi le rachis ?

Le rachis, également connu sous le nom de colonne vertébrale, est une structure complexe qui joue un rôle essentiel dans la mobilité et la stabilité du corps humain. Il est constitué de 33 vertèbres, réparties en cinq sections : cervicale, thoracique, lombaire, sacrale et coccygienne. Le rachis abrite et protège la moelle épinière, un conduit essentiel pour les messages nerveux entre le cerveau et le reste du corps. En raison de sa position centrale et de son importance pour la mobilité et la sensation, le rachis est susceptible de subir des traumatismes qui peuvent entraîner des douleurs et des déficits neurologiques.

Qu'est-ce qu'un traumatisme cervical ?

Les traumatismes du rachis sont représentés essentiellement par les fractures vertébrales. Les vertèbres les plus concernées sont localisées au niveau de la charnière thoraco-lombaire (T11 à L1), et représentent presque la moitié des traumatismes du rachis.

Au niveau cervical, il peut exister soit des fractures selon le mécanisme, soit des entorses (bénignes ou graves), et parfois des luxations des articulations postérieures.

Leur traitement dépend de trois critères principaux :

• instabilité 
• compression neurologique
• déformation

Le but du traitement chirurgical est donc de répondre à ces problèmes, soit en décomprimant ce qui est coincé, soit en stabilisant ce qui est instable, et/ou en corrigeant dans le même temps une déformation importante.

Dans certaines situations, l'intervention doit avoir lieu en urgence s'il existe des signes neurologiques à la phase initiale du traumatisme.

En dehors de ces cas, il est souvent préférable de différer l'intervention au lendemain, une fois le bilan complet réalisé.

En effet, il s'agit dans certains cas de traumatismes à haute énergie pouvant donc entraîner des lésions viscérales, thoracique, nécessitent une prise en charge médicale avant l'intervention chirurgicale.

La position dite en "décubitus dorsal strict" doit être respectée avant la stabilisation chirurgicale.

Quel est le principe d'un traitement chirurgical en cas de traumatisme du rachis ?

Rétablir les fonctions d'origine à l'aide de l'instrumentation du rachis très largement répandue aujourd'hui.

Le principe consiste donc à mettre en place dans les vertèbres des vis au travers de la partie appelée le pédicule vertébral, et à relier ces vis entre elles par des tiges métalliques (titane le plus souvent).

La forme donnée à ses tiges métalliques va déterminer la position finale dans laquelle la colonne vertébrale sera fixée.

C'est comme un tuteur qui maintient la bonne position obtenue lors de l'intervention le temps de la consolidation osseuse.

Ce tuteur peut parfois être retiré 12 à 18 mois après l'intervention initiale dans le cas d'ostéosynthèse, fixation par matériel mais sans arthtrodèse (fusion de vertèbres), et en cas d'arthrodèse, le matériel peut et doit être laissé en place sauf s'il devenait gênant à l'avenir.

Ceci répond à deux des trois questions : instabilité et déformation

En cas de compression neurologique au niveau du rachis thoraco-lombaire, une décompression par laminectomie est réalisée dans le même temps que la stabilisation.

Au niveau du rachis cervical, la décompression est soit postérieure (laminectomie) soit antérieure (corporectomie, ou ablation d'un corps vertébral).`

Quelles suites opératoires ?

Selon le niveau opéré, il est parfois nécessaire de porter un corset (ou un collier cervical rigide) pour une durée de 2 à 3 mois environ, et cela va dépendre aussi du type et de l'importance de la fracture et des lésions associées.

Le lever est autorisé le plus souvent dès le lendeman de l'intervantion, à l'aide des kinésithérapeutes.

Un redon (drain) est mis en place pour une durée de 48h le plus souvent.

La durée d'hospitalisation est dépendante de l'importance du traumatisme.

En règle générale et en dehors de toute complication, elle est de 5 à 7 jours.

Le suivi post-opératoire consiste en des contrôles réguliers pour s'assurer de la bonne consolidation de la fracture et de l'absence de complications secondaires.

La durée de consolidation d'une fracture du rachis est en règle générale de 3 mois.

La durée de l'arrêt de travail sera fonction de la profession exercée. Elle est le plus souvent située entre 2 et 6 mois selon l'évolution, le type de fracture et la profession.

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale

Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste ;

Les troubles de cicatrisation sont très rares. Ils peuvent imposer une nouvelle intervention ;

Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision ;

Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

Les risques propres à cette intervention

Le résultat obtenu peut-être insuffisant, malgré une technique parfaite, des suites simples et une rééducation bien conduite des douleurs lombaires peuvent persister, souvent moins importantes qu’avant l’intervention, mais la garantie d’une indolence totale est impossible.

Il en est de même des douleurs des membres inférieurs (sciatiques ou cruralgies) qui diminuent dans la grande majorité des cas. Leur persistance peut être le fait d’une compression trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques.

Une brèche de la dure-mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises, notamment 

en cas de réintervention. Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de liquide céphalo-rachidien, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule). 

Une infection du liquide céphalo-rachidien risque alors de survenir ; il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique.

Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrôme de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.

Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares, consécutifs à une compression liée au matériel implanté (vis pédiculaire, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs et peuvent une nécessiter une réintervention pour repositionner un implant par exemple.

Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles sont très habituellement transitoires.

Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.

L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). 

Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, réglée par des soins adaptés. 

Une réintervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont rares mais peuvent conduire à l’ablation du matériel implanté. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent persister définitivement.

Le blocage ou la soudure d’une ou plusieurs vertèbres peut entraîner un excès de travail des disques voisins et accélérer leur vieillissement, pouvant conduire à une ou des réinterventions.

L’absence de consolidation de la greffe (ce risque est particulièrement élevé chez les fumeurs) peut entraîner une persistance ou une récidive des douleurs. Le diagnostic est souvent difficile et demande des examens complémentaires, le bris du matériel implanté (vis, tige ou plaque) peut être le signe de cette complication et peut conduire le chirurgien à réintervenir pour refaire une greffe, et changer éventuellement les implants.

La mobilisation du matériel, c’est à dire l’existence de micro mouvements à l’origine de douleurs, malgré une greffe consolidée peut être liée à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose) peut conduire à des changements de matériel ou leur ablation. 

Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales 

Une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le disque ou par des vis qui servent à fixer

la colonne, peut entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès. 

• Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin, uretère) est très exceptionnel.
• Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Elle comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, HIV). Et des autres complications non encore décrites…

Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.

Qu'est-ce qui détermine la gravité d'un traumatisme du rachis ?

La gravité d'un traumatisme du rachis est déterminée par plusieurs facteurs. Premièrement, le niveau de l'atteinte est crucial. Par exemple, une lésion au niveau C3-C4 peut entraîner une paralysie diaphragmatique avec arrêt respiratoire. Deuxièmement, la nature du traumatisme, qu'il s'agisse d'une chute, d'un accident de la circulation, d'un accident du sport, ou d'un acte de violence peut influencer la gravité. Troisièmement, le type de lésion (fractures, lésions disco-ligamentaires, lésions de la moelle épinière) joue un rôle important. Enfin, l'âge et l'état de santé général du patient peuvent également affecter la gravité du traumatisme.