Fracture du rachis thoraco-lombaire : traitement mini-invasif

Les fractures du rachis thoraco-lombaire sont rencontrées fréquemment, représentant 10.000 cas traités par an en France. Les accidents de la voie publique demeurent la principale cause de fracture du rachis, environ 50 % des cas de l’ensemble des fractures vertébrales. Les fractures thoraco-lombaires situées entre T11 et L2 sont de loin les plus fréquentes, elles correspondent à 50 % de l’ensemble des fractures du rachis. Concernant les critères de gravité, la présence de signes neurologiques déficitaires se rencontre dans environ 10% des cas. La prise en charge est codifiée en fonction de plusieurs éléments. Il existe en plus des facteurs de variabilité permettant de guider la prise en charge, facteurs liés au patient et au type de fracture, qui rendent la gestion thérapeutique complexe.

Liste des examens complémentaires dans le cadre des fractures du rachis thoraco-lombaire :

Il est important d’avoir un bilan radiologique complet et de qualité. Les dégâts osseux et ligamentaires sont évalués par un bilan radiologique qui comprend toujours un scanner du rachis (corps entier ou centré sur un niveau lésé) avec des reconstructions tridimensionnelles. Cet examen est le gold standard en traumatologie. L’IRM permet de détecter des fractures qui seraient passées inaperçues sur le scanner. Elle permet également une analyse des éléments disco-ligamentaires et notamment du complexe ligamentaire postérieur. Mais cet examen n’est pas disponible de manière systématique dans tous les centres et ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale en cas de signes neurologiques déficitaires. L’IRM ne doit pas être utilisée seule pour la décision du traitement. Enfin, il est difficile dans certaines situations graves et instables de réaliser cet examen.

Traitements envisagés et stratégies de prise en charge

Nous avons à notre disposition plusieurs types de traitements :

Le traitement orthopédique qui est l’utilisation d’un corset dorso-lombaire pour une immobilisation d’une durée de 3 mois en moyenne.
Le traitement chirurgical qui comprend différentes techniques, réalisées soit par voie postérieure, soit par voie antérieure.

La voie postérieure : à ciel ouvert (Figure 1), qui permet la réduction, la libération de structures nerveuses, et l’ostéosynthèse (avec ou sans greffe) par la mise en place de vis pédiculaires ou de crochets ; de manière minimale-invasive telles que les fixations percutanées par voie postérieure, l’injection de ciment et l’expansion vertébrale avec des ballonnets, stents ou crics.

La voie antérieure permet de réaliser la mise en place d’une cage inter-somatique ou d’un greffon afin de consolider la colonne antérieure, mais donne également la possibilité de pratiquer une ostéosynthèse antérolatérale.

La voie postérieure correspond à la technique classique, qui peut être réalisée facilement en urgence. On peut utiliser chacune de ces procédures individuellement ou en réalisant l’association des différentes techniques permettant d’augmenter la stabilité (Figure 2).

La sélection de la stratégie chirurgicale est basée sur le type de fracture, l’état neurologique, les comorbidités et les habitudes du chirurgien. L’examen clinique complet et neurologique en particulier est primordial. On recherche la présence d’un signe neurologique déficitaire. Il faudra prendre en compte également la présence de lésions associées.

Plusieurs classifications ont été décrites. Pour mesurer l’instabilité, la classification actuellement la plus utilisée est celle de Magerl. L’indication chirurgicale repose sur une réflexion sur la stabilité de la fracture. Cette classification correspond à une échelle de la stabilité. Plus une fracture est instable, plus la solution chirurgicale sera indispensable.
Il s’agit d’un système fiable et reproductible.

En plus de la stabilité de la fracture, il faut analyser le caractère acceptable ou non de la déformation. La cyphose vertébrale correspond à l’angle de cyphose entre les plateaux supérieurs et inférieurs de la vertèbre fracturée. La cyphose régionale prend en compte les disques sus et sous-jacents. Pour évaluer la difficulté de la réduction, il faut prendre en considération l’état du complexe ligamentaire postérieur. Son intégrité permettra l’utilisation du ligamentotaxis au cours de la réduction.

Traitement chirurgical mini-invasif

Les techniques mini-invasives en chirurgie rachidienne se sont largement développées ces dernières années. Ces techniques sont efficaces et sûr, avec un contrôle per-opératoire rigoureux réalisé par le chirurgien. L’ostéosynthèse percutanée permet la réalisation d’un montage rachidien avec mise en place de vis par voie trans-musculaire. On réalise de petites incisions paramédianes de manière bilatérale pour chaque implant. Les vis sont reliées par des tiges qui sont mises en place également à travers ces petites incisions. On obtient une fixation rachidienne postérieure permettant de traiter la majorité des fractures rachidiennes.

Pour certains types de fractures, la réalisation d’une expansion intra-somatique vertébrale est recommandée. Par un abord minimal invasif, on réalise la mise en place d’un implant au cœur de la vertèbre, SpineJack® dans notre exemple (Figure 3). Cet implant est ouvert par le chirurgien au cours de la procédure, ce qui permet une réduction de la fracture avec une stabilisation de l’intérieur. La consolidation est obtenue avec l’ajout de ciment chirurgical dans la vertèbre. Les suites opératoires pour ce type de procédures sont rapides, l’hospitalisation est courte et le patient retrouve une autonomie permettant de reprendre rapidement certaines activités (Figure 4).

Les avantages de ces techniques sont l’absence de désinsertion musculaire, un risque d’infection post opératoire moindre, et une récupération post opératoire plus rapide.