Correction de la presbytie lors de la chirurgie de la cataracte

Correction de la presbytie lors de la chirurgie de la cataracte ?

✅La chirurgie de la cataracte ne consiste pas seulement à ôter les opacités cristalliniennes, mais constitue également une opportunité pour corriger les anomalies réfractives pré opératoires (celles nécessitant le port de lunettes). Par le Dr Thierry AMZALLAG, Ophtalmologue

✅De longue date, nous corrigeons tout ou partie de la myopie et de l’hypermétropie par le calcul pré opératoire de la puissance de l’implant intraoculaire.

✅Ces dernières années, la correction des astigmatismes significatifs est devenue la règle car il n’existe quasiment pas de contre-indication et la tolérance est excellente. La compensation de la presbytie constitue aujourd’hui l’une des principales demandes des patients.

✅En 2020 la chirurgie du cristallin est devenue réfractive et notre niveau de précision permet d’envisager cette demande.

Il existe plusieurs méthodes de correction de la presbytie :

▶️La monovision : Il s’agit d’un concept ancien et éprouvé. Elle consiste à corriger avec un implant monofocal l’oeil dominant en vision de loin et l’oeil dominé en vision de près. La tolérance est excellente et les résultats sont bons en vision de loin et intermédiaire. Cette solution évite les effets de halos ou d’éblouissements ou la perte de vision du contraste. Il n’y a pas de surcoût pour le patient. En revanche, la vision de près est un peu moins performante qu’avec les implants multifocaux. Le niveau de satisfaction des patients est très convenable.

▶️Les implants multifocaux : L’optique multifocale de ces implants est basée sur le partage de la lumière. Pour les implants bifocaux, une partie du faisceau lumineux est destinée à la vision de loin alors que l’autre partie est destinée à la vision de près. Pour les implants les plus récents (dits trifocaux), la vision intermédiaire est également corrigée. Il existe deux principes optiques : les optiques réfractives constituées de zones concentriques de puissances différentes ; et les optiques diffractives (les plus récentes) basées sur la loi de Huygens Fresnel. Ces derniers sont généralement plus performants et plus utilisés. Les avantages de ces implants sont évidents : correction de la vision de loin, de près et éventuellement intermédiaire. Jusqu’à 90% des patients deviennent indépendants aux lunettes. Toutefois, il existe des contreparties liées au partage de la lumière et à la perte d’une partie de la lumière : des halos (20%), des éblouissements (10%), ou une altération de la vision des contrastes.

Ces phénomènes s’estompent le plus souvent au cours des premiers mois suivants l’intervention. Le respect des contre-indications et le choix des bons candidats réduisent le risque de survenue des effets indésirables. La motivation du patient doit être forte pour surmonter la phase d’adaptation et l’information préopératoire est primordiale. Il existe cependant un pourcentage minime d’intolérance au concept. Par ailleurs un surcoût pour le patient lié au prix de l’implant est systématique.

▶️ Les implants à profondeur de champ étendus (EDOF) : Il s‘agit d’une nouvelle génération d’implants incluant des principes optiques extrêmement variés et destinés à corriger la vision de loin et la vision intermédiaire. Ils ont été conçus pour limiter les effets photiques (halos, éblouissements) et améliorer la vision du contraste par rapport aux implants multifocaux. La contrepartie est qu’ils sont, pour la plupart, moins performants en vision de près que les implants multifocaux. Le confort visuel du patient est très bon permettant une « vision sociale » sans correction. Une correction d’appoint est fréquemment requise. Une stratégie de monovision (cf supra) peut être utilisée pour améliorer la vision de près. Un surcoût est le plus souvent requis.

▶️ En pratique : Une compensation totale ou partielle de la presbytie peut être envisagée chez la plupart des patients lors de la chirurgie de la cataracte. La monovision est très bien tolérée et n’a que peu de contre-indications quel que soit l’âge du patient. Pour une meilleure vision de près chez le patient de plus de 80 ans, les implants à profondeur de champ étendue sont préférés, ainsi que chez les jeunes mauvais candidats à la multifocalité (conduisant beaucoup la nuit par exemple). Chez les patients jeunes, demandeurs et bons candidats, la multifocalité pourra être envisagée.

✅En 2020, la compensation de la presbytie doit être évoquée à l’occasion de la chirurgie de la cataracte. Il n’existe pas de solution idéale mais la satisfaction des patients est très élevée.