Chirurgie valvulaire mitrale à la clinique Saint-Augustin : personnalisation des soins, excellence des résultats et reste à charge zéro

Dans certaines régions, une collaboration indispensable s’établit entre les services publics hospitaliers et les établissements privés, afin d’assurer une prise en charge de l’ensemble des patients. Ainsi, en chirurgie cardiaque en Aquitaine, la clinique Saint-Augustin de Bordeaux, un établissement ELSAN est la seule à répondre, en exclusivité avec le CHU, à toutes les demandes de soins. Grâce à une organisation adaptée et un reste à charge toujours nul, elle fait bénéficier aux patients de résultats excellents et d’une personnalisation des soins rassurante, comme nous l’explique le docteur Jean-Philippe Grimaud qui a notamment évoqué avec nous son activité de chirurgie de la valve mitrale.

JIM.fr : Quel est le volume d’activité de votre pôle concernant la chirurgie de la valve mitrale et quels types d’intervention sont principalement mis en œuvre ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : Notre pôle de chirurgie cardiaque au sein de la clinique Saint-Augustin réalise entre 120 et 150 interventions de chirurgie mitrale par an. Dans 95 % des cas, ce sont des gestes de réparation. Il s’agit de ce que l’on pourrait appeler la chirurgie conventionnelle. De façon bien plus confidentielle, nous réalisons des traitements que l’on pourrait qualifier d’interventionnels ou structurels sous forme de mise en place de clip sur la valve mitrale,(appelé Mitraclip). Cette prise en charge est réservée aux patients qui souffrent d’insuffisance mitrale qui ne peuvent pas bénéficier de chirurgie conventionnelle. Différentes études sont actuellement en cours en France. Pour l’heure, il s’agit de pratiques marginales et débutantes. Ainsi, au sein de notre pôle, nous avons réalisé six interventions de ce type en 2018 et douze en 2019.

JIM.fr : Quelle chirurgie spécifique de la valve mitrale réalisez-vous au sein de la clinique Saint-Augustin ? Quelles techniques particulières employez-vous ? Quels sont vos résultats ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : Nous prenons en charge deux types de pathologies. Les pathologies d’étape de fuites, c'est-à-dire les insuffisances mitrales et des pathologies qui conduisent à un rétrécissement de la valve mitrale. Dans 95 % des cas de pathologies d’étape de fuite, nous parvenons à les réparer. La chirurgie de plastie mitrale a, on le sait, été codifiée par le professeur Carpentier à la fin des années 60 : l’intervention princeps a même été baptisée « French Correction ». Cette technique de réparation s’est considérablement développée et désormais, on peut donc estimer que dans 95 à 98 % des cas une réparation est possible. Cela consiste à faire un geste sur un des feuillets de la valve mitrale. On peut soit enlever la partie qui est dégénérée et qui est un peu prolabante ou bien construire ce qu’on appelle des néocordages. Nous pouvons en effet comparer le feuillet mitral à une espèce de voile avec un hauban. Quand les haubans sont trop distendus, la voile faseille et cela conduit à une fuite. Aujourd’hui, nous avons les moyens de retendre cette voile et de refaire des néocordages. Telles sont les techniques spécifiques de la réparation de la valve mitrale auxquelles on associe un recalibrage, c'est-à-dire une espèce d’anneau placé sur l’anneau natif du sujet pour redonner des proportions anatomiques les plus physiologiques possibles à l’anneau mitral et surtout protéger les sutures quand on la répare.

Une mortalité très faible pour la réparation de la valve mitrale

JIM.fr : Quels sont vos résultats ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : La mortalité en ce qui concerne la réparation est très faible, puisque dans 99 % des cas il n’y a pas de complications mortelles. Pour les remplacements valvulaires mitraux, elle est un tout petit peu plus importante, mais reste très limitée. En effet, il ne s’agit pas tout à fait des mêmes pathologies et de la même population. Les insuffisances mitrales concernent plutôt le sujet jeune, ou moyennement jeune. Le rétrécissement mitral concerne le sujet plus âgé, ce qui explique les comorbidités et complications plus fréquentes.
 

JIM.fr : Quels sont les patients éligibles à la chirurgie mini-invasive et vidéothoracoscopique ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : C’est une chirurgie qui se développe en France, même si ses avantages anatomiques ne sont pas toujours évidents à démontrer. C’est surtout en termes de récupération et de douleurs post-opératoires que l’on constate de réelles différences. Aujourd’hui, rares sont les centres qui ont fait le choix de largement développer ces techniques qui nécessitent des organisations spécifiques (par exemple concernant la prise en charge des patients en amont).

JIM.fr : Comment est organisé votre service ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : Nous avons la chance de bénéficier de deux salles uniquement dédiées à la chirurgie cardiaque. Sont associés à ces blocs deux réanimations également spécifiques pour un total de 13 lits. Nous disposons également d’une unité de soins intensifs, une structure (de 10 lits) un peu intermédiaire après la réanimation post opératoire immédiate, au sein de laquelle les patients sont présents pendant une journée. Enfin, c’est au sein du secteur d’hospitalisation que les patients parachèvent leur séjour, qui s’étale entre huit et dix jours. Ce service d’hospitalisation conventionnel compte 34 lits.

Un reste à charge toujours nul pour les patients

Nous bénéficions d’effectifs infirmiers permettant d’assurer une prise en charge de qualité : cinq infirmières pour les deux réanimations, auxquelles s’ajoute une aide-soignante par salle. Dans l’unité de soins intensifs, nous comptons deux infirmières et deux aides-soignantes pour dix patients. Enfin, dans le service, les effectifs se composent de trois infirmières et trois aides-soignants.

JIM.fr : Comment s’organise la prise en charge des patients en amont ? En aval, vous appuyez-vous sur des systèmes de télésurveillance pour le suivi après le retour à domicile ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : En Aquitaine, les soins en chirurgie cardiaque sont assurés par le CHU de Bordeaux et par notre pôle au sein de la clinique Saint-Augustin. Aussi, prenons nous en charge des patients en provenance de Charente Maritime, de Charente, des Landes, de Dordogne, ou encore des Pyrénées-Atlantiques.

On constate en amont deux types de prise en charge. Les patients qui résident loin ne souhaitent généralement pas nécessairement venir en consultation. Nous nous appuyons donc sur une prise de contact réalisée par téléphone avec leur cardiologue traitant. Les patients entrent quelques jours avant l’intervention dans la clinique afin de faire connaissance et de leur donner toutes les informations nécessaires sur l’intervention. Pour les Bordelais, le parcours est différent. Ils sont vus en consultation au sein de la clinique et ne sont admis que la veille de l’intervention. Concernant les bilans, ils sont réalisés dans leur ville d’origine pour les extra-bordelais et au sein de l’établissement pour les Bordelais qui sont souvent assez demandeurs de pouvoir réaliser leurs examens préopératoires sur place. En post-opératoire, tous les patients (sauf quelques très rares exceptions) sont admis dans le centre de réhabilitation cardiaque le plus proche de leur domicile. Ces structures nous adressent évidemment une synthèse de sortie, qui intervient généralement au bout de trois semaines. Enfin, ce sont les cardiologues traitants qui effectuent la surveillance habituelle, notamment le suivi échographique. Il est rare que nous revoyons les patients, sauf si une nouvelle intervention est nécessaire.

Dans 99 % des cas c'est le chirurgien qui a vu le malade en consultation qui l'opère

La différence importante avec les CHU, qui sont évidemment indispensables (et nous sommes d’ailleurs tous issus du CHU) est la personnalisation de la prise en charge. En effet, dans 99 % des cas, c’est bien le chirurgien qui a vu le patient en consultation qui opère et suit le patient après l’intervention ; un rapport personnel et direct très apprécié des patients. Il est également très important de signaler que nous ne pratiquons aucun dépassement d’honoraire. Le reste à charge pour le patient est toujours nul, qu’il ait été pris en charge par un chirurgien en secteur 1 (comme c’est mon cas) ou en secteur 2. Nous nous faisons un point d’honneur à ce que l’intervention ne représente aucun coût pour le patient.

JIM.fr : Participez-vous à des essais cliniques ?

Dr Jean-Philippe Grimaud : Exceptionnellement. Il peut s’agir par exemple des PHRC (programme hospitalier de recherche clinique) qui évaluent le MITRACLIP.

JIM.fr : Quelles sont les actions de formation auxquelles vous participez ?

Docteur Jean-Philippe Grimaud : Personnellement, non pas pour la chirurgie mitrale, mais en chirurgie valvulaire aortique, je suis un des deux instructeurs français habilité à présenter et à former à l’utilisation d’une valve sans suture (Valve Perceval des laboratoires LivaNova). Cette formation est indispensable pour que les chirurgiens puissent recourir à ce dispositif. C’est une des spécificités de notre centre.

D’une manière générale, au-delà de la chirurgie de la valve mitrale, notre activité est essentiellement de la chirurgie cardiaque adulte. Concernant le remplacement valvulaire aortique, le pôle de chirurgie cardiaque et le pôle de cardiologie interventionnelle réalisent notamment des remplacements par TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) qui n’est pas exactement à proprement parler un remplacement dans la mesure où on ne résèque pas l’appareil. A contrario, en chirurgie on résèque l’appareil malade pour le remplacer par une prothèse. C’est dans ce cadre notamment que nous pouvons utiliser une valve sans suture.

Interview réalisée par Aurélie Haroche

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