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La chirurgie urologique a été l’objet d’une véritable révolution ces dernières décennies, marquée d’abord par l’avènement de la coelioscopie, puis de la robotique. Des équipes pionnières ont contribué en France à un essor rapide de ces techniques apportant des bénéfices significatifs pour les patients.

Au sein de la clinique Saint-Augustin à Bordeaux, appartenant à ELSAN, les docteurs Richard Gaston et Thierry Piechaud ont été (parallèlement à deux équipes parisiennes) les principaux artisans de cette révolution. Pour nous, le docteur Thierry Piechaud retrace l’essor de la chirurgie mini-invasive urologique et évoque son avenir, en soulignant également l’importance de l’enseignement et de la recherche et d’une médecine toujours guidée par le bien et l’intérêt des patients.

JIM.fr : La clinique Saint-Augustin est pionnière en matière de chirurgie mini-invasive urologique. Quelles sont les pistes d’avenir actuellement explorées par votre pôle et qui pourraient contribuer elles aussi à faire évoluer cette chirurgie ?
Docteur Thierry Piechaud - La coelioscopie comme technique chirurgicale est née en 1987 : un chirurgien français, le docteur Mouret, a pour la première fois réussi une procédure de cholécystectomie. Il s’agissait d’une révolution technologique incroyable qui permettait d’imaginer l’exérèse d’un organe sans abord chirurgical direct. La coelioscopie a été introduite en urologie au tout début des années 90, avec un développement progressif qui a permis à de nombreuses interventions auparavant réalisées en chirurgie ouverte classique d’être converties en chirurgies coelioscopique, comme la pyéloplastie pour la chirurgie du rein, le traitement du prolapsus génitourinaire chez la femme, le curage ganglionnaire pour le bilan de l’extension des cancers. Ainsi, un certain nombre de ces interventions ont été progressivement développées par quelques équipes françaises. Nous n’étions en effet pas nombreux au début, deux ou trois équipes en France, qui ont participé à cette évolution, dont l’équipe du professeur Abbou (Henri Mondor), l’équipe de Montsouris (Professeur Guy Vallancien, docteur Bertrand Guilloneau) et nous-mêmes à la clinique Saint-Augustin, à Bordeaux, avec le docteur Richard Gaston, Camille Mugnier et moi-même.
La chirurgie coelioscopie urologique s’est ainsi développée de façon progressive. La véritable révolution en urologie s’est produite quand il a été possible de réaliser la première prostatectomie radicale chez un patient atteint d’un cancer de la prostate par coelioscopie. Cette première mondiale a été conduite à la clinique Saint-Augustin, par le docteur Gaston en novembre 1997. Il s’agissait d’une étape très importante, puisque la prostatectomie radicale est une opération très technique. Ainsi, le fait de démontrer qu’elle était possible par cet abord mini invasif ouvrait la voie à de nombreuses autres interventions.
Rapidement, les trois centres pionniers et innovateurs ont acquis une expérience clinique importante qui ont permis de valider cette chirurgie mini-invasive.
Désormais, pratiquement toutes les grosses interventions, sous réserve de certaines limites et certaines réserves, peuvent-être faites sous coelioscopie, à partir du moment où le chirurgien dispose de l’expérience de cette technique. 

Dans les années 2000, l’assistance robotique donnée à la coelioscopie a été une innovation importante. La première prostatectomie radicale robotisée publiée a été réalisée par le professeur Abou à Paris. A Saint Augustin, nous avons été très rapidement équipés, dès 2004, du premier système robotique en établissement privé en France. Puis, en 2007, d’un second système. Nous avons donc développé toutes les interventions préalablement décrites en coelioscopie par cette nouvelle technologie robot-assistée et transformé toutes ces interventions majeures jusqu’aux procédures de cystectomie et reconstruction de néo-vessies.
Depuis 2005, nous en sommes à la quatrième génération de robot (Da Vinci Xi) et bientôt la cinquième génération avec la technique Single Port.

Quel va être l’avenir ? L’avenir est de travailler encore sur l’aspect mini-invasif grâce au principe du trocard unique. Toutefois cette évolution doit faire l’objet d’une évaluation clinique pour déterminer si elle permet la même sécurité et si elle apporte des avantages par rapport aux techniques de multi trocards.

JIM.fr : Le plateau technique de la clinique Saint-Augustin est aujourd’hui très sophistiqué. Quels dispositifs pourraient demain s’ajouter aux robots et systèmes déjà à votre disposition ?
Docteur Thierry Piechaud - Nous sommes une équipe de neuf chirurgiens urologues : les docteurs Richard Gaston, Jean-Luc Hoepffner, Laurent Lopez, Jean-Baptiste Roche, Julie Piechaud-Kressmann, Julien Riviere,
Grégory Pierquet, Jean Rouffilange et moi-même. Notre culture est de garantir que tous les chirurgiens urologues qui ont rejoint notre équipe, notamment ceux des nouvelles générations puissent accéder à la pratique de chirurgie robotisée ou coelioscopique. Parallèlement, une partie des jeunes urologues associés développent des technologies nouvelles , telles que l’énucléation par laser de l’hypertrophie prostatique bénigne (HPB) avec l’objectif de réaliser cette intervention sur une hospitalisation de 24 heures, voire en ambulatoire (Laser HOLEP [Holmium Laser Enucleation of the Prostate] et Laser Thulium). Dans ce domaine du traitement de l’HPB seront peut-être également disponibles des techniques purement robotisées en cours d’évaluation. Le troisième grand axe parallèlement à la coelioscopie robotique et au laser, est la pathologie de la lithiase, mais qui est un peu moins
spécifique puisque tous les centres à peu près accès au même équipement, avec les endoscopies souples et les lasers de fragmentation de calcul. Ce sont les trois grands secteurs qui nous permettent pratiquement de couvrir toutes les indications de la chirurgie urologique.

JIM.fr : Comment est organisée l’activité oncologique ?
Docteur Thierry Piechaud – Une grande partie de notre activité ceolioscopique et robotique intéresse en effet la chirurgie uro-oncologique. Or, la clinique Saint-Augustin n’ayant pas d’agrément pour l’oncologie médicale ni la radiothérapie, nous sommes en partenariat pour l’organisation du parcours de soins du patient en urologie oncologique avec des centres anti cancéreux de référence. Il s’agit tout d’abord de l’Institut Bergonié qui est l’institut du cancer de la grande région Aquitaine. Nous sommes un partenaire de l’Institut : certains associés sont praticiens hospitaliers à temps partiel et d’autres sont des consultants vacataires. Par ailleurs, nous travaillons également avec deux autres centres d’oncologie privés de Bordeaux, qui sont d’un très bon niveau : la polyclinique Bordeaux Nord (qui est doté d’un important service d’oncologie et de radiothérapie avec lesquels nous collaborons) et la clinique Tivoli. Nous avons organisé avec ces centres des partenariats contractualisés pour que nos patients puissent bénéficier d’une continuité des soins entre la partie chirurgicale qui est réalisée par nos soins et la partie oncologique ou radiothérapique qui est conduite dans les autres centres. Telle est l’organisation générale de notre activité.

Recherche : des engagements indispensables
 

JIM.fr : Votre pôle participe-t-il ou conduit-il actuellement des essais cliniques ?
Docteur Thierry Piechaud - Nous pouvons parfaitement participer à des essais cliniques. Nous sommes par exemple actuellement impliqués dans un protocole d’essai clinique qui est monitoré par la Haute autorité de Santé (HAS) et l’Association française d’urologie (AFU) concernant le traitement par ultrasons focalisés du cancer de la prostate (technique HIFU). Un protocole a en effet été mis en place par la HAS en partenariat avec l’AFU pour évaluer l’efficacité et la tolérance de cette technique dans le traitement du cancer de la prostate, protocole auquel nous collaborons. Nous participons par ailleurs à des protocoles d’études cliniques de comparaisons de techniques (PHRC, programmes hospitaliers de recherche clinique), par exemple des
comparaisons entre coelioscopie et robotique pour le traitement du prolapsus. Sur ce sujet, les protocoles sont monitorés par le CHU de Nîmes.
Plus largement, avec ELSAN, le groupe auquel appartient la clinique dans laquelle nous exerçons, nous commençons à développer des pôles de recherche clinique qui vont débuter par des analyses rétrospectives afin de permettre aux médecins et aux chirurgiens de pouvoir évaluer leurs pratiques, leurs résultats et de disposer de documents scientifiques, qui les aident à obtenir et à maintenir leur accréditation et leur agrément pour les futurs
contrôles.

JIM.fr : Pouvez-vous nous évoquer les spécificités de votre clinique en ce qui concerne l’accompagnement des patients ?
Docteur Thierry Piechaud - Sur ce sujet et en lien avec votre question précédente, il est important de souligner que nous sommes engagés dans des protocoles de développement de ce que l’on appelle la récupération rapide après chirurgie (RRAC), dans des chirurgies majeures pour nous, qui sont les chirurgies de la prostatectomie radicale et la cystectomie.
 

Un accompagnement personnalisé et un accès aux soins garanti
Nous faisons en sorte d’offrir à nos patients des parcours de soins coordonnés en nous appuyant sur la complémentarité des expertises médicales nécessaires pour qu’ils soient assurés de la meilleure prise en charge globale de leur pathologie, médicale ou chirurgicale.
L’intégration de ces chirurgies dans un protocole de RRAC amène une prise en charge complètement différente de la prise en charge classique. La RRAC est en effet une procédure qui intègre toutes les étapes du parcours chirurgical du patient au sein de l’établissement et tous les professionnels (anesthésistes, infirmières, infirmières d’accueil, infirmières de suivi). Ainsi, aboutit-on à une prise en charge qui est beaucoup plus institutionnalisée.
Les patients sont reçus avant leur hospitalisation programmée pour l’intervention chirurgicale. Ils ont des contacts avec les différents intervenants que je viens de citer. L’accompagnement est beaucoup plus personnalisé et permet aux patients de mieux comprendre la RRAC et surtout de comprendre qu’il n’est pas toujours nécessaire de rester longtemps hospitalisé dans un établissement de soins après une intervention, parce que la convalescence peut être très bien faite à la maison quand elle est bien accompagnée et bien comprise. Il s’agit d’une prise en charge évidemment plus chronophage, qui implique beaucoup plus l’ensemble de l’équipe par rapport aux pratiques habituelles mais qui nous semble très importante parce qu’elle s’inscrit dans le sens de
l’évolution moderne, à la fois en ce qui concerne la qualité des soins et la qualité de la relation avec le patient mais aussi en ce qui concerne la réduction du temps d’hospitalisation.
En ce qui concerne l’accompagnement social, nous sommes toujours confrontés à ce dilemme un peu compliqué entre le fait que nous nous inscrivons dans un système libéral avec tout ce que cela suppose de possible coût financier mais parallèlement, nous refusons d’empêcher des patients de bénéficier de nos techniques uniquement pour ce type de problème. Ainsi, nous nous sommes engagés dans un programme d’accès à des procédures robotiques sans frais, pour des patients dans certaines situations de difficultés financières et pour un nombre limité de cas.

JIM.fr : Êtes-vous dotés de dispositif interactif spécifique pour le suivi des patients en ambulatoire ?
Docteur Thierry Piechaud
- La chirurgie ambulatoire suppose un suivi obligatoire qui repose sur plusieurs contacts téléphoniques avec le patient dans les heures et jours qui suivent la chirurgie, avec une traçabilité du suivi, par le service d’hospitalisation ambulatoire. Dans le cadre de la RRAC, le suivi est également constant. Pour l’instant, nous avons développé notre propre système de suivi des patients avec un calendrier très précis de prise
de contact téléphonique avec chaque patient le lendemain de la chirurgie ambulatoire, puis régulièrement dans les jours qui suivent sans prendre contact pour l’instant avec des sociétés qui proposent aux établissements ce type de service.
 

Enseignement : une implication centrale

JIM.fr : Pouvez-vous rapidement nous préciser les activités de la clinique en matièred’enseignement ?
Docteur Thierry Piechaud
- Nous sommes agréés par l’European Association of Urology (EAU) comme un centre de formation adhérent au Fellowship program en coelioscopie et en robotique. Ainsi, reçoit-on beaucoup d’urologues en fin de formation pour des périodes de six mois ou un an et également des urologues extraeuropéens, notamment d’Amérique du sud et centrale pour les mêmes périodes de formation. Nous avons en outre été agréés par l’ARS pour la validation du DESC des internes jusqu’à ces deux dernières années.
Actuellement, la position de l’hôpital universitaire nous a privé du renouvellement de cet agrément, ce qui est regrettable, car notre service était choisi par les internes très régulièrement.
Par ailleurs, nous sommes impliqués dans l’enseignement des techniques chirurgicales par le biais de stages de formation pratique animés par les chirurgiens de l’équipe sur le site de la clinique. En outre, j’assure l’organisation de l’enseignement urologique à l’école de l’IRCAD à Strasbourg avec une équipe d’experts nationaux et internationaux et une implication de nombreux chirurgiens de notre équipe dans ce programme d’enseignement.

JIM.fr : Quel est votre regard sur le parcours de la clinique Saint-Augustin et sur son avenir ?
Docteur Thierry Piechaud
- Je pense que le service urologique de la clinique Saint Augustin a maintenant acquis une vraie reconnaissance nationale et internationale pour la qualité de ses techniques opératoires novatrices et mini invasives. Nous sommes maintenant à une étape importante de notre développement avec un passage de génération. Notre objectif est de permettre que cette reconnaissance se confirme avec les nouvelles générations d’urologues régulièrement intégrés. Notre équipe a ainsi été rajeunie de façon très régulière, et nous sommes aujourd’hui neuf chirurgiens, âgés de 33 à 64 ans. Nous allons tout faire pour que nos jeunes confrères, grâce aux moyens d’investissement du groupe ELSAN, aient la capacité de demeurer dans l’innovation. Il faut que la clinique Saint-Augustin puisse demeurer toujours reconnue comme étant une garantie d’une part en termes de qualité chirurgicale et d’autre part en termes de recherche de ce qui est le plus moderne et le moins invasif pour le patient en urologie.
Le développement d’une telle équipe est également le fruit d’un partenariat entre un projet médical, (notre projet urologique), et un projet d’entreprise. Vous ne pouvez pas développer un tel projet médical si vous n’avez pas l’appui complet et la confiance du groupe, parce que cela implique un investissement financier important. Parallèlement, l’investissement de l’entreprise est lié à sa confiance dans l’équipe. Il est clair que le groupe

ELSAN a cette volonté de toujours privilégier la pertinence du projet médical et des équipes impliquées dans les choix qu’il va soutenir. C’est une dynamique très importante et dont nous sommes heureux de bénéficier.

A propos d’Elsan
Elsan, leader de l’hospitalisation privée en France en médecine, chirurgie et obstétrique, est présent sur l’ensemble des métiers de l’hospitalisation et dans toutes les régions de l’Hexagone pour offrir à chacun et partout des soins de qualité, innovants et humains. Elsan compte 25 000 collaborateurs, et 6 500 médecins libéraux exercent dans les 120 établissements du groupe. Ils prennent en charge plus de deux millions de patients par an.

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