Thérapies ciblées et immunothérapie dans le cancer du foie

Le carcinome hépatocellulaire représente la majorité des cancers primitifs du foie. Il survient le plus souvent sur un foie déjà fragilisé, notamment par une cirrhose. Lorsque les options chirurgicales ou locorégionales ne sont plus possibles, le traitement repose sur des thérapies systémiques qui ont profondément évolué ces dernières années. Les thérapies ciblées et l’immunothérapie occupent désormais une place importante dans la prise en charge des formes avancées ou non résécables.

Qu’est-ce qu’une thérapie ciblée du cancer du foie ?

Les thérapies ciblées du cancer du foie (ou traitement ciblé du cancer du foie) regroupent des médicaments dirigés contre des mécanismes moléculaires impliqués dans la prolifération tumorale ou l’angiogenèse. Elles agissent sur des récepteurs, des protéines ou des voies de signalisation spécifiques des cellules cancéreuses ou de leur environnement. 

Dans le carcinome hépatocellulaire, plusieurs cibles ont été identifiées, en particulier les récepteurs du VEGF, du FGF, du PDGF ou certaines tyrosines kinases intracellulaires. Ces traitements ne bloquent pas la division cellulaire de façon globale. Ils agissent sur des voies biologiques précises impliquées dans la croissance tumorale.

C’est la fonction hépatique qui va conditionner le recours aux thérapies ciblées. Une cirrhose décompensée limite fortement les options de traitements systémiques, indépendamment du stade tumoral.

Quels traitements ciblés sont utilisés dans le cancer du foie ?

Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont constitué la première avancée majeure du traitement systémique du carcinome hépatocellulaire. Le Sorafénib est un inhibiteur multikinase ciblant notamment VEGFR, PDGFR et c-KIT. Il a montré une amélioration significative de la survie globale et du temps sans progression chez des patients atteints de cancer du foie évolué. 

Il est indiqué en première ligne et administré par voie orale tant qu’un bénéfice clinique est observé. Les effets indésirables les plus fréquents sont la fatigue, les diarrhées, l’hypertension artérielle et le syndrome mains-pieds. Le Lenvatinib cible les récepteurs VEGF et FGF. Son efficacité est comparable à celle du Sorafénib, avec une survie sans progression prolongée. Il peut être envisagé en monothérapie chez les patients n’ayant pas reçu de traitement systémique antérieur. Les effets indésirables rapportés sont l’hypertension, la fatigue, la perte d’appétit et la diarrhée. 

En cas d’échec ou d’intolérance, des traitements de seconde ligne peuvent être proposés, comme le Régorafénib ou le Cabozantinib. Le Ramucirumab, anti-angiogénique, est réservé à des situations spécifiques, notamment en cas de taux élevé d’alphafœtoprotéine.

Peut-on bénéficier d’une immunothérapie pour le cancer du foie ?

L’immunothérapie du cancer du foie repose sur les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. Ces traitements ne ciblent pas directement la cellule tumorale. Ils agissent sur le système immunitaire, en empêchant les mécanismes d’inhibition mis en place par la tumeur. Les anticorps dirigés contre PD-1, PD-L1 ou CTLA-4 permettent de restaurer l’activité des lymphocytes T. 

Dans le carcinome hépatocellulaire, plusieurs associations ont montré des résultats significatifs. L’association Atézolizumab + Bévacizumab est aujourd’hui recommandée en première ligne chez les patients porteurs d’un cancer du foie avancé ou non résécable avec une fonction hépatique préservée et un état général satisfaisant. 

Elle associe un inhibiteur de PD-L1 à un agent anti-angiogénique et nécessite une surveillance étroite de la tolérance. Cette association a également été évaluée après un traitement curatif. Dans un essai récent, l’administration d’Atézolizumab + Bévacizumab en traitement adjuvant après résection ou ablation locale a permis une amélioration significative de la survie sans récidive chez des patients avec une fonction hépatique préservée. 

L’association Durvalumab et Trémélimumab a montré une amélioration de la survie globale par rapport au Sorafénib et est désormais homologuée en première intention dans des indications précises. L’association Nivolumab et Ipilimumab a également montré une efficacité durable chez des patients déjà traités, avec une tolérance jugée acceptable.

Le foie est un organe immunotolérant ce qui peut limiter la réponse à l’immunothérapie et expliquer la variabilité des résultats observés.

Le choix entre thérapies ciblées, immunothérapiefinist ou certaines associations dépend du stade de la maladie, de la fonction hépatique et des traitements antérieurs. Ces décisions sont prises en RCP auxquelles les spécialistes du Centre Finistérien de Radiothérapie et d'Oncologie participent afin d’adapter la stratégie à chaque patient.