Le traitement de l'endométriose à Fontvert
Le traitement de l'endométriose à la Clinique Fontvert d'Avignon c'est : mieux traiter, mieux dépister, mieux informer et participer à la recherche
Pourquoi Fontvert est innovant dans la lutte contre l'endométriose ?
- L'équipe de spécialistes pluridisciplinaires de la clinique Fontvert Elsan permet une prise en charge complète de tous les cas, y compris les plus complexes. Certains gestes chirurgicaux délicats nécessitent la coordination de différents spécialistes habitués à intervenir ensemble lors d’une même opération. Une coordination efficace avec le centre de fécondation in vitro est de rigueur en cas d’infertilité.
- Depuis 2016, chirurgiens gynécologues, chirurgiens viscéraux, urologues, radiologues référents, gynécologues spécialisés en procréation médicalement assistée (PMA), médecins référents du centre antidouleur, psychologues se réunissent périodiquement lors de réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) afin de confirmer chaque parcours de soins lorsqu’une intervention chirurgicale ou une PMA est nécessaire. Cette RCP est coordonnée avec les médecins généralistes, gynécologues de ville et sage-femmes.
- La pratique de la chirurgie coelioscopique au laser CO2 réalisée à Fontvert est unique en France. Outre un bénéfice indéniable en termes de précision du geste, de durée de séjour et des douleurs post opératoires, l’utilisation du laser CO2 permet de diminuer le risque de complications lors des cas complexes comme l’endométriose profonde rectale ou encore de préserver la fertilité lorsque l’endométriose touche l’ovaire.
- La clinique Fontvert Elsan participe activement à la formation des professionnels de santé (formation continue des gynécologues, médecins généralistes et sage-femmes) lors de conférences régulières et la participation à des congrès nationaux et internationaux.
- Les praticiens de la clinique Fontvert sont impliqués dans de nombreux projets de recherche scientifique en lien avec l’ endométriose avec la finalisation de publications régulières dans des revues scientifiques avec impact factor.
Qu'est-ce que l'endométriose ?
L’endométriose est une maladie chronique qui touche 10% des femmes mais son incidence peut atteindre 30 à 50% chez les femmes présentant des troubles de la fertilité. Elle est caractérisée par la présence de glandes endométriales et de stroma en-dehors de la cavité utérine. Ces lésions d’endométriose peuvent être à l’origine de douleurs lors ou en dehors des règles, lors des rapports sexuels, lors de la défécation ou de la miction. Elles peuvent également être responsable d’infertilité ou de saignements utérins anormaux. Les patientes atteintes d’endométriose souffrent non seulement de la maladie mais peuvent également souffrir d’un isolement scolaire, familial, professionnel ou social si la maladie n’est pas prise ne charge adéquatement.
Quels sont les impacts de l’endométriose ?
Au quotidien, l'endométriose impacte la qualité de vie des femmes atteintes et pas seulement sur le plan physique.
Les différentes formes d'endométriose
L’adénomyose
(ou l’endométriose utérine) est caractérisée par une infiltration du muscle utérin (le myomètre) par l’endomètre provenant de la cavité utérine ou de lésion endométriosiques externes à l’utérus.
L’endométriose superficielle
(ou péritonéale) est caractérisée par la survie de cellules endométriales lors du reflux de sang menstruel par les trompes utérines. Ces cellules sont alors capables de s’implanter et de proliférer au sein de la cavité abdominale.
L’endométriose ovarienne
(ou endométriome) est caractérisée par le développement de kystes dont la paroi endométriosique est responsable de saignements au sein de l’ovaire. Le sang présent dans le kyste prend un aspect épais, que l’on appelle parfois liquide « chocolat » et peut perturber l’ovulation s’il n’est pas traité.
L’endométriose profonde
(ou nodulaire) est caractérisée par la présence de nodules indurés capables d’infiltrer le vagin, le rectum, le sigmoïde, la vessie ou encore les nerfs pelviens. Il s’agit d’une des formes les plus sévères de la maladie.
Ces différentes formes de la maladie peuvent co-exister ensemble ou séparément et doivent faire l’objet d’une mise au point méticuleuse et d’une prise en charge particulière.
Ne pas baisser les bras face à l'endométriose
La chirurgie laser pour traiter l’endométriose
La clinique Fontvert est le seul établissement en France à proposer la chirurgie laser CO2 pour traiter l’endométriose.
Chez les femmes victimes d’endométriose, les lésions se développent dans des régions où elles devraient être absentes : vessie, appareil digestif, vagin, ovaires… Au moment des règles, ces lésions engendrent des douleurs pelviennes lors ou en dehors des règles, des douleurs lors des rapports sexuels, lors de la défécation ou de la miction. Près de 30 à 50 % des femmes présentant de l’infertilité sont atteintes de diverses formes d’endométriose (péritonéale, ovarienne ou nodulaire).
Pour venir à bout de l’endométriose et de ses symptômes, la Polyclinique Urbain V propose aux patientes des interventions chirurgicales au laser CO2. Il n’existe aucune contre-indication particulière. Cette technique chirurgicale permet de détruire sélectivement les lésions endométriosiques superficielles visibles, sans léser les organes avoisinants (ovaires, trompes, uretère, intestin, nerfs pelviens) et d’exciser les lésions profondes. L’opération dure entre 20 minutes, pour les maladies très localisées, mais peut aller jusqu’à 3-4h pour les maladies plus sévères. Elle nécessite 1 à 3 jours d’hospitalisation, voire une semaine pour les gestes complexes. L’intervention est souvent suivie d’un traitement de mise au repos des ovaires permettant de diminuer encore le risque de récidive. Les taux de récidive sont de près de 7 % en cas d’endométriose nodulaire profonde. Ces taux peuvent descendre à 3% en cas de grossesse suivant l’intervention (cfr plus bas).
Plus précis et moins agressif, le laser permet de réduire la durée de l’intervention d’une à deux heures. De plus, les taux de complications sont faibles (cfr plus bas) et les suites opératoires, moins douloureuses. Dans le cas d’une endométriose ovarienne, le laser permet également de mieux préserver la fertilité en vaporisant la paroi des kystes et en laissant ainsi intacte la vascularisation de l’ovaire. Enfin, la précision du laser permet d’accéder à des régions anatomiques difficiles d’accès par la voie classique.
Les traitements de l'endométriose
Les 2 grands piliers du traitement de l’endométriose sont d’une part les traitements antidouleurs et hormonaux et d’autre part la chirurgie. La prise en charge de la maladie va dépendre de l’âge, de l’intensité des symptômes, du désir de grossesse, de la présence d’une éventuelle infertilité, du type et de l’étendue des lésions mais également des antécédents personnels.
Lorsque les traitements hormonaux sont inefficaces ou mal tolérés, lorsque l’endométriose induit une infertilité ou encore lorsqu’elle évolue de manière insidieuse, une intervention chirurgicale s’avère nécessaire pour en pratiquer l’excision. Mais chaque forme d’endométriose doit être traitée de manière appropriée, c’est-à-dire exciser la maladie tout en permettant aux organes pelviens de continuer à fonctionner normalement après la chirurgie. Chaque indication opératoire est soigneusement discutée et avalisée lors des réunions de concertations pluridisciplinaires.
Dans plus de 99% des cas, la chirurgie de l’endométriose est réalisée selon un abord coelioscopique (une incision centimétrique au niveau du nombril et 3 incisions de 5mm sous la ligne du bikini)
La chirurgie coelioscopique pour lutter contre l'endométriose
Endométriose superficielle
Les lésions superficielles, par opposition aux lésions profondes, font l’objet d’une destruction au laser (vaporisation). Cela permet d’éviter de léser les organes fragiles comme les trompes, le hile ovarien ou les ligaments ovariens ou encore les uretères.
Endométriose ovarienne
Les endométriomes ovariens peuvent être opérés soit par kystectomie soit par vaporisation au laser. La kystectomie offre l’avantage d’être moins sujette au risque de récidive mais au prix d’une possible diminution de réserve ovarienne. Cette chirurgie n’est donc en général proposée qu’en l’absence de désir ultérieur de grossesse. Lorsqu’il persiste un désir de grossesse ou en cas d’infertilité, les kystes endométriosiques de moins de 4cm font l’objet d’une vaporisation au laser CO2. Cela permet de détruire la paroi kystique endométriosique tout en préservant le tissu ovarien et par conséquent en préservant la réserve ovarienne (1, 2). Lorsque les kystes sont plus volumineux, une technique mixte peut être proposée, voire une procédure en 2 temps chirurgicaux afin d’induire une diminution de la taille du kyste pour le traiter plus facilement par. Ces techniques ont fait l’objet d’évaluation scientifiques publiées (3-5) et ont prouvé leur capacité à maintenir la réserve ovarienne. Dans le cas d’une atteinte sévère avec désir latent de grossesse, une préservation ovocytaire est proposée à titre de sécurité.
Endométriose profonde rectale
Lorsque l’endométriose profonde atteint le rectum, plusieurs techniques chirurgicales sont possibles : la résection rectale, la résection discoïde ou le shaving. Les résections rectales et discoïdes exposant les patientes à un risque de fistule rectovaginale (et donc de dérivation digestive par stomie temporaire) ou de lâchage d’anastomose de l’ordre de 10 à 18% pour les localisations les plus basses, elles ne sont, dans notre centre, proposées qu’en cas de sténose majeure de plus de 80%, de lésion circonférentielle ou en cas de lésion infiltrant la muqueuse. Ces situations sont rarement rencontrées et représentent moins d’1% des cas. La grande majorité des nodules d’endométriose rectaux peut être excisée en conservant le rectum par la technique du shaving. Il s’agit d’une excision en profondeur et non d’un traitement superficiel. Basé sur une expérience publiée de plus de 3.290 cas, les risques de complications de type fistule rectovaginale sont de l’ordre de 0.06% (6, 7) et les fonctions urinaires sont préservées après chirurgie. Le risque de récidive est de l’ordre de 7% et peut descendre à 3% en cas de grossesse après l’intervention (8, 9). Ces risques de récidives sont globalement comparables à ceux observés après résection rectale ou discoïde.
Endométriose profonde sigmoïdienne
Les lésions sigmoïdiennes sont en général plus sténosantes. Situées plus haut que le rectum sur le tube digestif, elles peuvent bénéficier d’un traitement par courte résection segmentaire avec anastomose directe. Si la résection rectale comporte un risque important de lâchage d’anastomose (cfr plus haut), ce risque est inférieur à 1% en cas de résection sigmoïdienne (8, 9). Cette intervention est réalisée par un chirurgien viscéral expérimenté par coelioscopie. En cas de présence simultanée de lésion rectale et sigmoïdienne, les deux lésions sont retirées simultanément lors d’une chirurgie conjointe réalisée par des chirurgiens habitués à travailler de manière coordonnée : un shaving pour exciser la lésion rectale et une résection segmentaire pour exciser la lésion sigmoïdienne.
Endométriose profonde urinaire
L’endométriose peut également envahir la vessie. Lorsqu’elle est indiquée, la résection coelioscopique de la lésion endométriosique implique une suture de la vessie. Afin de permettre la cicatrisation de la vessie, une sonde urinaire est laissée en place durant une moyenne de 10j (sac collecteur d’urines appliqué contre la jambe) et est retirée au domicile. Lorsque l’endométriose profonde infiltre l’uretère, celui-ci peut être conservé dans la majorité des cas. En cas d’uretère dilaté, il existe une menace pour le rein. Une sonde en double JJ sera alors placée rapidement en préopératoire par un urologue afin de préserver la fonction du rein. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une infiltration extrinsèque de l’uretère et celui-ci peut être conservé. Lorsque la portion envahie de l’uretère ne peut être conservée, ce dernier est alors réimplanté dans la vessie. Ces interventions sont réalisées par les urologues par coeliochirurgie robot assistée.
Adénomyose utérine
Lorsque l’adénomyose infiltre l’utérus, et en cas d’échec de traitement médical, une hystérectomie peut être discutée lorsqu’il n’y a plus de désir de grossesse (10). Celle-ci est réalisée par coelioscopie et les lésions endométriosiques extra utérine éventuelles feront également l’objet d’une exérèse. Le risque de complications majeures est de l’ordre de 0.44% sur une série personnelle de 3190 patientes (11, 12). L’hospitalisation est d’environ 24 à 48h et, dans certaines conditions, peut être réalisée en ambulatoire. Les complications mineures sont de l’ordre de 0.5%, essentiellement en lien avec des saignements de la cicatrice vaginale ou une surinfection de cette dernière (13) et sont généralement sans conséquence. Avant l’âge de la ménopause, les ovaires sont en générale conservés, ce qui permet de maintenir une bonne qualité de vie.
Rencontre avec le Dr Olivier Donnez, spécialiste de l'endométriose
Comment soigner l’endométriose ?
Publications scientifiques en lien avec l’endométriose depuis 2015
Conférences internationales et nationales en lien avec l’endométriose
Revue de presse endométriose
Prise en charge de l'endométriose
Etape dépistage = consultation
Proposition, par la coordinatrice du parcours patientes, d’une 1ère consultation avec un professionnel de santé (médecin) pour une évaluation.
Etape diagnostic = hôpital de jour
Bilan diagnostique coordonné sur une journée permettant de réaliser les examens (échographie, IRM, biologie) et consultations nécessaires avec un avis médical spécialisé
Etape intermédiaire
Staff médical conduisant à une décision pluridisciplinaire thérapeutique et une proposition de Projet Personnalisé de Soins.
Etape traitement
- Traitement médicamenteux
- Chirurgical
- Fertilité
Etape thérapie globale = Parcours de soins englobant les soins de support
- Activité Physique Adaptée
- Algologue (douleur)
- Assistante sociale
- Diététicienne
- Ostéopathe-kinésithérapeute
- Psychologue
- Sexologue
- Sophrologue
- Stomathérapeute
Chiffres clés
0
interventions par an (en moyenne)
Bibliographie
Fax
Standard : 04 90 03 63 00
Transports en commun pour venir
ligne 1 de sorg'en bus - arrêt "clinique monatère"
TCRA
Véhicule personnel
autoroute A7 – sortie Avignon Nord
Standard : 04 90 03 63 33
Ouverture de la clinique :
Accueil : du lundi au samedi 7h – 20h
SOS main : tous les jours 9h – 19h
Ambulatoire court : du lundi au vendredi 7h – 20h
Ambulatoire endoscopie : du lundi au vendredi 7h – 17h
Hospitalisation : tous les jours 24h/24
uniquement pour les prises en charge du SOS main
