Chirurgie de la hernie discale lombaire

Quand opérer une hernie discale lombaire ?

• Si le traitement médical complet (anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, éventuellement infiltration, corset), et pendant le temps nécessaire (4 à 8 semaines) est insuffisant pour soulager la douleur. 
• S’il existe une situation relevant de l’urgence : déficit moteur (sciatique paralysante)
• douleur intolérable non soulagée par la morphine (sciatique hyperalgique), syndrome de la «queue de cheval» entraînant des troubles périnéaux, sphinctériens, en particulier urinaires. 

 Une hernie discale découverte sur le scanner ou l’IRM, et ne donnant aucun symptôme, ne doit pas conduire à une intervention. L’élément principal conduisant à proposer une intervention, en dehors des situations d’urgence décrites ci-dessus, est l’intolérance du patient à la douleur. 

Quels sont les buts et les bénéfices escomptés ? 

Le but de l’intervention est de libérer («décoincer») la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur dans la jambe.

Ce but est obtenu dans environ 85 % des cas. 

Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : 

• La racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abîmée. 
• L’intervention ne «remet pas le disque à neuf» ; les lésions de dégénérescence discale persisteront, et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’intervention. 

Aucune intervention ne remet l’organisme «à neuf». Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%. 

 Comment se déroule l'opération de la hernie discale ? 

Elle a pour but de libérer la racine nerveuse de la compression et se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Le chirurgien accède au disque par une courte incision (3 à 4 cm), en écartant latéralement la ou les racines ; il retire la  hernie discale, vide le centre du disque, pour éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé. La libération de la racine exige parfois un geste de libération complémentaire («grignotage») si des éléments osseux contribuent à la compression de la racine.  

Il est parfois nécessaire, lorsque la situation de la hernie l’impose, d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer convenablement la ou les racines comprimées. Dans certains de ces cas, une arthrodèse (blocage des deux vertèbres de part et d'autre du disque en cause) est nécessaire si le "grignotage" osseux entraine une déstabilisation de ces vertèbres.

Une transfusion n’est habituellement pas nécessaire. Une intervention chirurgicale laisse toujours des traces cicatricielles, superficielles et profondes. 

Quelles sont les suite de l'intervention ? 

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement  analgésique. 

La douleur sciatique disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie demande au moins plusieurs jours à récupérer ; les troubles de la sensibilité demandent  souvent plusieurs semaines ou mois avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs  ou moteurs n’est jamais certaine. 

Quand marcher après opération hernie discale ?

Le lever est possible dès le soir ou le lendemain de l’intervention. Si un drain a été placé, il sera retiré le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Le retour à domicile est possible après 1 à 4 jours. La marche est recommandée.

Quel repos après une opération d'une hernie discale ?

Après une opération d'une hernie discale, la période de repos est généralement de 4 à 6 semaines. Cependant, cela dépend de la complexité de l'intervention et de l'état général du patient. Pendant cette période, certains mouvements et activités devront être évités pour permettre une guérison optimale. En particulier :

• Évitez de soulever des objets lourds.
• Évitez les mouvements qui sollicitent excessivement le dos, comme se pencher à la taille.
• Il est recommandé d'éviter les longs trajets en voiture.

Par ailleurs, quelques jours de repos complet sont souvent conseillés juste après l'opération. Cependant, une absence totale d'activité n'est pas souhaitable. En effet, des exercices physiques adaptés peuvent aider à accélérer le processus de rétablissement. Par exemple, la natation et le vélo d'appartement sont souvent recommandés.

Une consultation de contrôle sera généralement prévue entre la 6ième et la 8ième semaine postopératoire. C'est à ce moment que le médecin pourra donner l'autorisation de reprendre certaines activités plus intenses, comme le sport.

Enfin, il est crucial de surveiller les signes et symptômes qui pourraient indiquer des complications, comme des douleurs persistantes ou récurrentes, un engourdissement ou une faiblesse dans les jambes, ou une rougeur ou un gonflement au site de l'incision.

Il faut éviter la voiture pendant 3 à 4 semaines. L’arrêt de travail pour hernie discale est selon les professions de 4 semaines à 3 mois, parfois plus. 

Quels sont les risques de se faire opérer d'une hernie discale lombaire ?

Les RISQUES inhérents A TOUTE INTERVENTION CHIRURGICALE : 

• Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste. 
•  Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention. 
•  Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou, exceptionnellement, des globes oculaires, pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision. 
• Le risque de phlébite  (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures.
• Une embolie pulmonaire peut , à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle. 

Quels sont les risques liés à l'intervention chirurgicale sur le rachis ?

Le risque d’erreur de niveau est faible, mais réel.

Pour cette raison, vous devez impérativement apporter vos radiographies, scanner, IRM, nécessaires au chirurgien pour l’intervention. Ce risque est considérablement réduit par le repérage radioscopique effectué immédiatement avant et pendant l’intervention. Il est plus élevé chez les patients corpulents (≥ 90 kg).

Une brèche de la duremère (enveloppe contenant le LCR, liquide céphalo-rachidien, et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises.

Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule).

Une infection du LCR peut alors survenir ; il s’agit d’ une complication très rare mais potentiellement grave, demandant un traitement spécifique. Une nouvelle intervention peut être nécessaire.

Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’ il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrôme de la queue de cheval. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire en urgence.

Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies) ; troubles moteurs avec paralysie, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine ) ; ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs.

Des troubles urinaires (difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures ; la vessie doit alors être vidée à l’ aide d’une sonde. Ces troubles sont très habituellement transitoires.

Des troubles digestifs peuvent survenir (ballonnements, retard à la réapparition des selles, exceptionnellement occlusion intestinale). Ils constituent beaucoup plus souvent des désagréments que des complications.

L’infection du site opératoire est rare (0,1 % à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle, qui peut être réglée par des soins adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes (discites = infections du disque) sont rares.

Le disque , non vascularisé, se défend mal contre les microbes : le traitement peut être long et difficile. Des séquelles, notamment douloureuses, peuvent per sister définitivement.

Une récidive de la hernie discale (sur le même disque) est possible, dans 2% à 5% des cas, avec 2 pics de fréquence : dans les premiers mois, ou après 5 ans.

Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales

Une lésion des gros vaisseaux abdominaux (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) situés en avant du rachis, par les instruments utilisés pour vider le dis que, peut entraîner une hémorragie grave, et à l’extrême le décès.

Le risque de lésion d’un autre viscère abdominal (intestin,uretère) est très exceptionnel.

Le risque de complication oculaire (perte de la vision partielle ou complète d’un œil ou des 2 yeux) est très exceptionnel.

Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, SIDA). Certains antécédents , certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité , artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.