Cancer du sein et hormonothérapie – Efficacité, intérêts et effets secondaires du tamoxifène

Le tamoxifène figure parmi les traitements hormonaux les plus couramment employés pour traiter le cancer du sein. On propose aux femmes atteintes d'une tumeur mammaire hormono-dépendante d'intervenir sur les récepteurs œstrogéniques afin de freiner l'activation des cellules tumorales. Le tamoxifène montre une bonne efficacité, cependant il implique un suivi strict du fait de ses éventuels effets indésirables.

Qu’est-ce que l’hormonothérapie dans le cancer du sein ?

L’hormonothérapie est une solution face au cancer du sein qui cherche à priver la tumeur des hormones nécessaires à sa croissance. Elle est prescrite pour des cancers dits hormono-dépendants (RH+) où les cellules manifestent la présence de récepteurs aux œstrogènes (RE+) et/ou à la progestérone (RP+). 

Ces tumeurs constituent la plupart des cas de cancer du sein et sont perçues comme ayant un pronostic plus favorable. Le but de l’hormonothérapie est de stopper la production ou l’action des œstrogènes. On peut avoir recours à plusieurs sortes de traitements :

• Les anti-œstrogènes, comme le tamoxifène, qui inhibent les récepteurs hormonaux présents sur les cellules tumorales
• Les inhibiteurs de l’aromatase, administrés après la ménopause, qui bloquent la production d’œstrogènes
• La production d'œstrogènes chez les femmes non ménopausées peut être interrompue par des agonistes de la LH-RH ou une intervention chirurgicale visant à retirer l'ovaire

Le tamoxifène est le médicament de référence pour les femmes non ménopausées ou parfois préménopausées, en thérapie adjuvante suite à une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une chimiothérapie.

Comment fonctionne le tamoxifène ?

Le tamoxifène appartient à la classe des SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators). Il bloque l’action des œstrogènes en se fixant lui-même sur leurs récepteurs. En occupant cette place, il empêche l’hormone naturelle d’activer la prolifération des cellules cancéreuses. Ce mécanisme n’empêche pas la production d’œstrogènes, mais il bloque leur effet au niveau mammaire. 

Le tamoxifène présente une « activité mixte » : antagoniste sur les tissus mammaires, mais agoniste partiel sur d’autres tissus comme les os ou l’endomètre, ce qui présente certains effets bénéfiques (préservation osseuse) mais aussi des risques (hyperplasie endométriale). Le traitement hormonal par tamoxifène est administré par voie orale à la dose standard de 20 mg par jour pendant 5 ans. Selon les facteurs de risque (atteinte ganglionnaire, jeune âge, haut grade tumoral…) il peut être prolongé jusqu’à 10 ans.

Le tamoxifène ne modifie pas le taux global d’œstrogènes dans le sang, contrairement aux inhibiteurs de l’aromatase. Il agit uniquement sur leurs récepteurs.

Quelle est l’efficacité du tamoxifène pour traiter le cancer du sein ?

Les avantages du tamoxifène sont désormais clairement établis. Dans le cas des patientes atteintes d’une tumeur RE+, le traitement renforce les chances de guérison et diminue le risque de rechute et de survenue d’un cancer du sein sur l’autre côté. Selon les données d’Info Cancer, un traitement de 5 ans par tamoxifène apporte :

• Un gain de 13 % de survie sans récidive à 15 ans
• Un gain de 9 % en survie globale

Ces bénéfices persistent d’ailleurs au-delà de la période de traitement avec un effet prolongé (« carry-over »). Le médicament est prescrit en adjuvant, c’est-à-dire après les traitements locaux, pour réduire les risques de récidive tardive. Il peut aussi être utilisé dans des formes avancées ou métastatiques, seul ou associé à une suppression ovarienne. Les études ont également montré une réduction du risque de cancer du sein controlatéral. 

La prolongation du traitement à 10 ans peut permettre de diminuer encore la mortalité dans certaines situations. L’équipe de l’ICPN adapte l’hormonothérapie en fonction du statut hormonal, des caractéristiques de la tumeur et de la tolérance du traitement pour assurer un équilibre optimal entre efficacité et qualité de vie.

Le tamoxifène peut aussi avoir un effet protecteur sur le système cardiovasculaire. Des travaux de l’Inserm (Université Toulouse III – Paul Sabatier, 2020) ont montré qu’il favorise la cicatrisation des artères et réduit le risque de maladies cardiovasculaires après un cancer du sein.

Quels sont les effets secondaires possibles du tamoxifène ?

Le tamoxifène est souvent bien toléré mais des effets secondaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes et nécessitent donc un suivi particulier. Les effets secondaires les plus fréquents sont liés à l’action anti-œstrogénique :

• Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes
• Fatigue persistante
• Sécheresse vaginale, diminution de la libido
• Troubles digestifs (nausées, constipation)
• Œdèmes ou prise de poids modérée

Plus rarement, il peut être lié à des complications plus sérieuses comme :

• Un risque thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire)
• Un cancer de l’endomètre, lié à l’effet agoniste sur la muqueuse utérine
• Des troubles visuels (opacités cristalliniennes) dans de rares cas prolongés

Une échographie pelvienne annuelle est recommandée pour surveiller l’endomètre. Toutefois, dans la pratique, beaucoup de gynécologues préfèrent, après une échographie de référence rassurante, ne réitérer cet examen qu’en cas de saignement anormal ou abondant, et non pas de manière systématique. Le traitement est par ailleurs contre-indiqué pendant la grossesse car le tamoxifène est tératogène. 

L’interruption anticipée du traitement est un souci courant. Il est souvent associé à l’inconfort fonctionnel éprouvé par les patientes. Un accompagnement sur mesure peut contribuer à améliorer le respect de la prise du traitement et à mieux gérer la prise en charge des symptômes invalidants (comme l’utilisation de lubrifiants, la phytothérapie supervisée, l’activité physique adaptée, etc.).

Chez certaines patientes, l’intensité des bouffées de chaleur peut surpasser celle constatée lors d’une ménopause naturelle. Le suivi oncologique permet d’examiner la possibilité d’adapter les doses ou d’envisager le passage à un autre traitement hormonal suite à la ménopause.