La classification des cancers du col de l’utérus

Le diagnostic du cancer du col de l’utérus repose sur plusieurs critères, comme la présence potentielle de lésions précancéreuses, le grade histologique et le stade déterminé par les classifications FIGO ou TNM. Ces éléments permettent d’orienter le diagnostic, la stratégie thérapeutique et le suivi de l’évolution naturelle de la maladie. Les spécialistes de l’ICPN vous expliquent le processus de classification de ces tumeurs.

Qu’est-ce qu’une lésion précancéreuse du col de l’utérus ?

Les lésions précancéreuses prennent naissance dans la zone de transformation, là où les cellules du col changent et se renouvellent en continu. Cette activité les expose davantage au HPV. Lorsque l’infection persiste, des anomalies peuvent apparaître et s’étendre plus ou moins profondément dans l’épithélium.

CIN et SIL – bas grade et haut grade

Les changements qui touchent les cellules malpighiennes sont décrits selon le système Bethesda (SIL) ou la classification CIN. Les lésions de bas grade (LSIL / CIN1) concernent la partie superficielle de l’épithélium. Elles créent des anomalies légères, avec un risque de progression limité. Environ 1 % des CIN1 évoluent vers un cancer invasif en l’absence de traitement (ARCAGY-InfoCancer). 

Les lésions de haut grade (HSIL / CIN2–3) touchent des couches plus profondes de l’épithélium. La CIN2 présente une dysplasie modérée à sévère. La CIN3 inclut la dysplasie sévère et le carcinome in situ. Le risque de transformation cancéreuse est plus marqué : 10 à 15 % des CIN2 évoluent vers un cancer invasif sans traitement (ARCAGY-InfoCancer). Les durées d’évolution sont variables, parfois étalées sur plusieurs années. Une infection HPV persistante est souvent le facteur principal de ces transformations.

AIS et anomalies glandulaires

Les cellules glandulaires peuvent aussi présenter des anomalies. Les AGC (Atypies Glandulaires du Col) traduisent une anomalie évocatrice d’un risque accru de lésion sous-jacente. L’AIS (Adénocarcinome In Situ) correspond à une lésion préinvasive située dans l’endocol, considérée comme le précurseur direct de l’adénocarcinome invasif. Jusqu’à 90 % des AIS sont induits par une infection HPV, surtout HPV18. Environ 50 % des AIS s’associent à une lésion malpighienne intra-épithéliale (ARCAGY-InfoCancer). 

Les lésions précancéreuses ne provoquent pas nécessairement de symptômes et sans traitement, la progression peut prendre plusieurs années. Leur détection repose donc sur le dépistage régulier et sur la recherche d’un HPV oncogène après un prélèvement cervico-utérin (frottis).

Comment déterminer le grade d’un cancer du col de l’utérus ?

Le grade est particulièrement utile pour évoquer la différenciation tumorale et la vitesse potentielle de croissance de cette tumeur.

• Les tumeurs grade 1 sont dites bien différenciées : les cellules restent proches d’un aspect normal et se divisent peu.
• Les tumeurs grade 2 ont des caractéristiques intermédiaires.
• Les tumeurs grade 3 peuvent être peu différenciées ou indifférenciées. Elles montrent des noyaux très atypiques, de nombreuses mitoses et une organisation tissulaire désordonnée. Ces formes ont tendance à être plus agressives.

Certains éléments peuvent compléter l’analyse de la tumeur (ploïdie, index Ki-67…). Dans certains cas peu fréquents, une surexpression de la protéine HER2/neu est retrouvée ce qui est associé à une croissance tumorale plus rapide. 

Le stroma, le tissu qui entoure la tumeur est également analysé. S’il est dense et fibroélastique, l’évolution est en général plus favorable. En revanche la présence de zones de nécrose indique une tendance évolutive moins bonne. 

Quels sont les 4 stades FIGO du cancer du col de l’utérus ?

La classification FIGO regroupe 4 stades pour décrire l’extension au moment du diagnostic. L’équipe de l’ICPN rappelle que la stadification précise reste indispensable pour la stratégie thérapeutique. Elle peut être affinée par l’imagerie ou l’analyse ganglionnaire. Le stade 0 (carcinome in situ) n’entre pas dans la classification FIGO, il s’agit d’un état précancéreux.

Stade 1 : tumeur limitée au col

Le cancer est localisé :

• 1A1 : profondeur ≤ 3 mm et largeur ≤ 7 mm
• 1A2 : profondeur > 3 mm et ≤ 5 mm
• 1B1 : tumeur > 5 mm mais ≤ 2 cm
• 1B2 : tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm
• 1B3 : tumeur > 4 cm

Stade 2 : extension au-delà du col sans atteinte pelvienne

La tumeur franchit le col mais ne touche ni la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin :

• 2A1 : tumeur ≤ 4 cm
• 2A2 : tumeur > 4 cm
• 2B : atteinte paramétriale

Stade 3 : extension régionale

La maladie atteint des structures pelviennes ou génère une hydronéphrose.

• 3A : atteinte du tiers inférieur du vagin, sans envahissement de la paroi pelvienne
• 3B : extension à la paroi pelvienne ou hydronéphrose
• 3C1/3C2 : présence de métastases ganglionnaires pelviennes et/ou para-aortiques

Stade 4 : extension aux organes voisins ou métastatique

• 4A : envahissement de la vessie ou du rectum
• 4B : métastases à distance

On parle souvent de stade précoce (1A, 1B, 2A), de localement avancé (2B, 3, 4A) et de stade avancé pour les métastases à distance (4B).

Classification TNM et cancer du col utérin

Le système TNM décrit la tumeur (T), les ganglions (N) et les métastases (M) :

• T évalue la taille et l’extension locale : de Tis (in situ) à T4 (atteinte vésicale, rectale ou extension au-delà du bassin).
• N indique l’atteinte ganglionnaire : N0 si absence, N1 si envahissement.
• M distingue M0 (pas de métastase) et M1 (métastases à distance).

La classification peut être clinique (cTNM) ou pathologique (pTNM), elle peut apporter des informations plus précises, notamment après chirurgie. Elle permet parfois d’avoir une lecture un peu plus fine de l’extension locale.