Chimiothérapie et thérapies ciblées spécifiques au cancer colorectal

Les traitements systémiques du cancer colorectal s’adaptent aujourd’hui au profil biologique de chaque tumeur. La chimiothérapie reste le traitement de référence dans les formes avancées, mais les thérapies ciblées occupent aussi désormais une place importante dans la prise en charge personnalisée. 

En fonction des mutations génétiques détectées (RAS, BRAF, HER2…), certains patients peuvent bénéficier d’agents thérapeutiques innovants, souvent en association avec la chimiothérapie.

Traitement personnalisé à chaque cancer colorectal

Le traitement du cancer colorectal repose désormais sur une stratégie personnalisée, basée sur l’analyse biologique de la tumeur. En plus de la chimiothérapie classique, les thérapies ciblées permettent de moduler l’approche en fonction des altérations génétiques identifiées. Ces traitements sont principalement utilisés dans les formes métastatiques, c’est-à-dire lorsque le cancer s’est propagé au foie, aux poumons ou à d’autres organes. 

Dans certains cas à haut risque de récidive, la chimiothérapie peut aussi être prescrite après la chirurgie, en traitement dit adjuvant. Les thérapies ciblées, quant à elles, ne sont indiquées qu’en présence de métastases, et seulement si le profil moléculaire de la tumeur le permet. Le choix du protocole tient compte de nombreux facteurs : statut mutationnel, comorbidités, âge, tolérance au traitement et objectifs du patient.

Grâce à ces approches combinées, il devient possible d'améliorer la durée de vie, la qualité de vie et, dans certains cas, de reconsidérer une intervention chirurgicale secondaire après réponse au traitement systémique.

Chimiothérapie dans le traitement du cancer colorectal

La chimiothérapie est l’un des éléments clés du traitement du cancer colorectal, en particulier en cas de métastases ou lorsque la maladie présente un risque de récidive élevé après chirurgie. Elle repose sur l’administration de médicaments cytotoxiques, qui agissent en bloquant les mécanismes de division des cellules cancéreuses. Les principales molécules utilisées sont :

• Le 5-fluoro-uracile (5-FU), administré par voie intraveineuse,
• La capécitabine (Xéloda), équivalent oral du 5-FU,
• L’oxaliplatine (Eloxatine), par voie intraveineuse,
• L’irinotécan (Campto), également intraveineux, actif sur les tumeurs évoluées,
• Le trifluridine/tipiracil (Lonsurf), proposé en phase avancée, par voie orale.

  Les protocoles combinés sont choisis en fonction du stade de la maladie, de l’état de santé général du patient et des objectifs thérapeutiques. Les associations les plus fréquentes sont :

• FOLFOX : leucovorine, 5-FU et oxaliplatine,
• FOLFIRI : leucovorine, 5-FU et irinotécan,
• FOLFOXIRI : leucovorine, 5-FU, oxaliplatine et irinotécan,
• CAPOX (ou XELOX) : capécitabine et oxaliplatine,
• CAPIRI : capécitabine et irinotécan,
• combinaison simple 5-FU et leucovorine, parfois suffisante en adjuvant.

Ces associations permettent de réduire la taille de la tumeur, de stabiliser les métastases et, dans certains cas, de rendre possible une intervention chirurgicale secondaire sur les localisations hépatiques ou pulmonaires. Le choix du schéma repose sur une balance bénéfice-risque discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). 

Les effets indésirables varient selon les molécules et la durée du traitement. Ils incluent nausées, diarrhées, fatigue, toxicité hématologique, mucites, neuropathies ou troubles cutanés. Un suivi rapproché permet d’ajuster les doses, d’interrompre temporairement la cure si nécessaire et de mettre en place des soins de support pour préserver la qualité de vie.

Anti-EGFR et thérapies ciblées du cancer colorectal

Dans le traitement du cancer colorectal métastatique, certaines thérapies ciblées peuvent être prescrites à condition que la tumeur présente un profil moléculaire compatible. C’est notamment le cas des médicaments anti-EGFR, qui ne sont efficaces que chez certains patients bien identifiés. Seuls les patients dont les cellules tumorales sont sans mutation KRAS ou NRAS peuvent recevoir du cetuximab ou du panitumumab.

Ces anticorps monoclonaux bloquent l’activité du récepteur de l’EGF (epidermal growth factor), impliqué dans la prolifération cellulaire. En combinaison avec une chimiothérapie type FOLFIRI ou FOLFOX, ils améliorent le taux de réponse et peuvent augmenter les chances de contrôle tumoral prolongé. L’apparition d’effets secondaires cutanés (rash, sécheresse, prurit) est fréquente, mais souvent corrélée à une meilleure efficacité du traitement. 

Une surveillance dermatologique peut être proposée en parallèle pour éviter les complications.

Inhibiteurs de l’angiogenèse dans le cancer colorectal métastatique

L’angiogenèse joue par ailleurs un rôle central dans la progression du cancer colorectal. Pour freiner ce phénomène, plusieurs thérapies ciblées ont été développées. Le bevacizumab, anticorps anti-VEGF, est le plus fréquemment prescrit. Il empêche la formation de nouveaux vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur, de façon à limiter ou stopper sa croissance. 

Utilisé dès la première ligne de traitement, souvent en association avec FOLFOX ou FOLFIRI, le bevacizumab permet de stabiliser l’évolution de la maladie et de prolonger la survie. En seconde ligne, d’autres inhibiteurs, comme l’aflibercept ou le ramucirumab peuvent être proposés, si la maladie progresse. Toutefois, ces agents antiangiogéniques présentent des effets secondaires spécifiques : hypertension, saignements, retards de cicatrisation, complications thromboemboliques. 

Une évaluation vasculaire préalable et un suivi cardiologique peuvent être nécessaires. Au-delà des traitements standards, certaines anomalies génétiques spécifiques donnent accès à d’autres thérapies ciblées innovantes. 

Cette stratégie personnalisée repose sur un profil moléculaire détaillé de la tumeur (mutation BRAF, surexpression Her2, MSI-H ou dMMR…) qui implique une analyse moléculaire approfondie, souvent réalisée à partir des échantillons de tissus prélevés, par exemple lors de la biopsie de métastase. Le recours à ces stratégies reste néanmoins limité à certains profils bien définis.