Le cancer du poumon non à petites cellules

Le cancer du poumon non à petites cellules est la pathologie cancéreuse pulmonaire la plus fréquemment rencontrée en France. Si son incidence tend à baisser chez les hommes, elle ne fait qu’augmenter chez les femmes. Pour cause, la survenue de cancer du poumon non à petites cellules est hautement favorisée par la consommation de tabac, une pratique qui fut longtemps l’apanage des hommes. Particulièrement létal, le cancer du poumon non à petites cellules bénéficie toutefois de différentes thérapies et ne présente pas le même pronostic chez chaque patient.

Le cancer du poumon non à petites cellules, qu’est-ce que c’est ?

Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules tapissant la paroi des bronches, des bronchites et des alvéoles. Avec le cancer du poumon à petites cellules (CPPC), plus agressif, mais moins fréquent, il constitue les deux catégories de cancers du poumon. Le cancer du poumon non à petites cellules constitue 85 à 90 % de tous les cancers du poumon diagnostiqués chaque année en France. C’est un cancer à mauvais pronostic, affichant un taux de survie à 5 ans de moins de 20%, tous stades confondus.

Les différents types de cancer du poumon non à petites cellules

On dénombre trois principaux sous-types de cancers du poumon non à petites cellules : l’adénocarcinome, le carcinome épidermoïde et le carcinome à grandes cellules. Ces différents sous-types se distinguent par la nature des cellules saines des poumons à partir desquelles ils se développent. L’adénocarcinome est la tumeur du poumon la plus fréquente. Elle est à l’origine d’environ 40% des cancers du poumon non à petites cellules.

Il se développe à partir des cellules de l’épithélium glandulaire tapissant les parois des glandes produisant le mucus qui recouvre les voies respiratoires. Ces cellules ont pour fonction de sécréter des substances lubrifiantes et protectrices pour les poumons. L’adénocarcinome pulmonaire se forme généralement dans les parties périphériques des poumons, c’est-à-dire les zones les plus éloignées du centre. Il peut être associé à des mutations génétiques, comme celles des gènes EGFR, ALK ou ROS1, qui peuvent être ciblées par des traitements spécifiques.

Le carcinome épidermoïde

Il arrive en deuxième position et représente un peu moins de 30 % de tous les cancers du poumon non à petites cellules. Le carcinome se développe à partir des cellules épithéliales des voies respiratoires, à savoir des muqueuses pulmonaires. Ces cellules ont pour fonction de recouvrir et de protéger les parois internes des bronches et des bronchioles. Le carcinome épidermoïde du poumon se forme généralement dans les parties centrales des poumons, c’est-à-dire les zones les plus proches du centre. Le carcinome épidermoïde est fortement corrélé au tabagisme, qui endommage les cellules épithéliales et favorise leur transformation maligne.

Le carcinome à grandes cellules

Il représente 10 à 15 % de tous les cancers du poumon non à petites cellules. Il peut se développer à partir de n’importe quelles cellules du poumon suffisamment grandes pour être vues au microscope. C’est un cancer à croissance particulièrement rapide qui peut atteindre une taille considérable avant de provoquer des symptômes. Le carcinome à grandes cellules du poumon peut se situer dans n’importe quelle partie des poumons, mais il est plus fréquent dans les parties périphériques. Il est souvent associé à un mauvais pronostic, car il est difficile à traiter et à classer.

Traitement du cancer du poumon non à petites cellules

Le cancer du poumon non à petites cellules est habituellement traité à l’aide des trois armes classiques de la lutte contre le cancer : la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie. L’immunothérapie est parfois indiquée en complément d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie, notamment lorsque la chirurgie n’est pas envisageable.

De fait, la résection chirurgicale complète de la tumeur cancéreuse constitue le traitement de première intention du cancer du poumon non à petites cellules. Une chimiothérapie adjuvante est souvent administrée à la suite de la chirurgie pour réduire les risques de récidive. Toutefois, la mise en œuvre de ce traitement est souvent compromise par le stade d’évolution de la maladie au moment de son diagnostic.

La radiothérapie (radiothérapie stéréotaxique d’ablation ou radiothérapie conventionnelle) constitue une solution alternative à la chirurgie chez les patients qui ne sont pas éligibles ou qui ne désirent pas subir une chirurgie. La radiothérapie peut aussi être administrée après la chirurgie (radiothérapie adjuvante) chez les patients qui souffrent d’un CPNPC de Stade II ou de Stade III.  

CPNPC localement avancé (Stade III)

Il est probable que le traitement du CPNPC localement avancé implique différents types de thérapie (thérapie multimodale). Si la tumeur est résécable, la prise en charge thérapeutique peut inclure :

• Un traitement d’induction visant à réduire la taille de la tumeur avant son exérèse, par une chimiothérapie +/– une radiothérapie puis une chirurgie ;
• Une chirurgie puis une chimiothérapie adjuvante +/– une radiothérapie ;
• Une chimio-radiothérapie (les deux traitements sont réalisés simultanément ou par séquences).

Le type de traitement (et parfois la séquence des traitements) envisagé chez les patients porteurs d’un CPNPC résécable de stade III peut varier selon l’état de santé général du patient, de l’étendue et de la complexité de la chirurgie nécessaire pour retirer la tumeur, ainsi que de la présence de comorbidités chez le patient. En revanche, si la tumeur pulmonaire de stade III n’est pas résécable, la chimio-radiothérapie reste la meilleure option. À partir du stade III, le cancer peut adopter une forme infiltrante qui rend inutile toute intervention chirurgicale. Dans ce cas, la prise en charge repose généralement sur une radiochimiothérapie associée à une immunothérapie.

La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent, dans certains cas, être réalisées séquentiellement (l’une après l’autre) chez les patients qui pourraient avoir des difficultés à tolérer leur administration simultanée.  

CPNPC métastatique (Stade IV)

Le CPNPC de stade IV est considéré comme étant métastatique : la maladie s’est étendue au-delà du poumon, siège initial de la tumeur.

À partir du stade IV, on considère souvent que le traitement est palliatif et ne vise pas la guérison complète, mais plutôt l'amélioration de la qualité de vie du patient.

Il est en effet rarement possible de retirer un CPNPC métastatique chirurgicalement, ou de le traiter radicalement par une radiothérapie. Dans ces conditions, il est possible de proposer une chimiothérapie associant deux médicaments (avec ou sans ajout d’une thérapie ciblée de type bevacizumab) comme traitement principal. Mais le choix des médicaments utilisés dépend de l’état de santé général des patients, ainsi que du sous-type histologique du CPNPC.  

Traitement en cas de récidive

En cas de rechute, des traitements de deuxième et de troisième ligne peuvent être envisagés. Ils dépendent du traitement initial réalisé et de l’état de santé du patient. Les solutions thérapeutiques peuvent inclure :

• Une chimiothérapie
• Une immunothérapie
• Une thérapie ciblée…

Espérance de vie du cancer du poumon non à petites cellules

L’espérance de vie d’un patient atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules varie grandement en fonction de son profil, de ses souhaits et des caractéristiques de sa maladie. Les patients plus âgés et/ou présentant des facteurs de comorbidité ont souvent une espérance de vie inférieure. De fait, leur état de santé impacte non seulement leurs capacités à lutter contre la maladie, mais également à supporter les traitements agressifs, les plus efficaces.

La volonté de chaque patient a aussi un impact considérable sur leur pronostic : tous ne souhaitent pas poursuivre un traitement agressif, parfois perçu comme plus invalidant encore que la maladie elle-même. Enfin, les caractéristiques de la maladie, et notamment son stade d’évolution au moment du diagnostic, ont un rôle majeur dans l'élaboration du pronostic du patient. Les cancers du poumon non à petites cellules de stade I présentent un taux de survie à 5 ans de 60% à 70%.

Lorsque l’on aborde le sujet du pronostic de survie à 5 ans, il faut bien comprendre que chaque cancer, et l’on ne parle pas ici exclusivement du cancer du poumon à petites cellules, est différent, d’une part parce qu’il évolue différemment d’un organisme à un autre, mais également parce que chaque patient a son histoire, ses forces et ses faiblesses.

La résistance du cancer au traitement, les caractéristiques de la tumeur, son stade, son agressivité au moment du pronostic et de la mise en place du protocole de soins, et l’état de santé général du patient sont autant de facteurs qui vont influencer le pronostic.

Ainsi, si l’on devait donner des moyennes de taux de survie à 5 ans, au stade II, du cancer du poumon à petites cellules, le taux de survie se situe entre 40% à 55% à 5 ans. Au stade III, le taux de survie à 5 ans chute à 5% à 25%, et il est inférieur à 1% au stade IV. Le cancer du poumon est le plus létal des cancers en France et dans le monde. Son taux de survie s’améliore toutefois doucement au fil des années, tandis que son incidence diminue peu à peu avec le recul du tabagisme.

À l’heure actuelle, les thérapies disponibles permettent d’obtenir des résultats satisfaisants lors de la prise en charge des tumeurs de stade I et II. Les cancers de stades plus avancés ne disposent pas toujours de traitements efficaces, mais il est parfois possible de bénéficier des toutes dernières avancées de la médecine oncologique en participant à des essais cliniques.