Cancer du sein triple négatif – diagnostic et traitement

Le cancer du sein triple négatif est un sous-type du cancer du sein qui se traduit par l’absence de récepteurs hormonaux et de la protéine HER2. Moins fréquent mais réputé plus agressif, il concerne environ 15 % des patientes. Son diagnostic repose sur l’analyse des échantillons de tissu tumoral et sa prise en charge implique aujourd’hui plusieurs stratégies thérapeutiques innovantes en complément de la chirurgie et de la chimiothérapie.

Qu’est-ce qu’un cancer du sein triple négatif ?

Le cancer du sein triple négatif se distingue des autres formes par l’absence des 3 marqueurs utilisés habituellement pour guider le traitement : les récepteurs aux œstrogènes, les récepteurs à la progestérone et la protéine HER2. Cette absence empêche les oncologues de recourir à de l’hormonothérapie et à des thérapies ciblées anti-HER2, ce qui implique d’autres approches. 

Ce type de cancer représente environ 9 000 nouveaux cas par an en France, soit 10 à 15 % des cancers du sein (ONCORIF). Il touche plus souvent les femmes jeunes. Il peut être associé à une mutation génétique héréditaire (BRCA1 ou BRCA2). Quand c’est le cas, une analyse génétique est recommandée pour orienter la stratégie de traitement. Le cancer du sein triple négatif présente une grande hétérogénéité biologique. 

Cela signifie que certaines tumeurs sont particulièrement sensibles à la chimiothérapie, mais que d’autres vont rapidement développer une résistance. Le pronostic est directement impacté par cette diversité. Les recherches actuelles, notamment sur les biomarqueurs immunitaires comme les lymphocytes infiltrant la tumeur (TILs) associés à un meilleur contrôle de la maladie, sont donc très importantes. 

À savoir : malgré sa réputation d’agressivité, lorsqu’il est diagnostiqué tôt, le cancer du sein triple négatif peut être traité efficacement, avec des taux de survie dépassant 80 % à 5 ans dans les formes localisées. 

Comment diagnostiquer un cancer du sein triple négatif ?

Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique et les examens d’imagerie (échographie, mammographie, IRM, PET-Scan). Il est ensuite établi de façon formelle à partir de la biopsie mammaire. Les cellules tumorales prélevées sont analysées par un examen anatomopathologique et testées en immunohistochimie pour rechercher la présence de récepteurs hormonaux et de HER2. 

En l’absence de ces 3 marqueurs, la tumeur est classée cancer du sein triple négatif. Il est aussi possible dans certains cas de recourir à des techniques complémentaires comme la FISH (Hybridation in situ en fluorescence) qui permettent de confirmer le statut HER2. 

Chez certaines personnes, une analyse génétique peut être proposée pour détecter une mutation BRCA1 ou BRCA2. Si une mutation est retrouvée, une prise en charge spécifique peut être mise en place.

Quel traitement en cas de cancer du sein triple négatif localisé ?

Le traitement du cancer du sein triple négatif peut inclure la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.

Chimiothérapie du cancer du sein triple négatif

La chimiothérapie peut être administrée avant chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) lorsque la tumeur est supérieure à 2 cm ou en cas d’atteinte ganglionnaire. Elle permet de réduire la masse tumorale, de faciliter une chirurgie conservatrice et d’évaluer la réponse au traitement. Elle peut aussi être administrée après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante).

Chirurgie du cancer du sein triple négatif

La chirurgie mammaire peut être conservatrice (tumorectomie) ou radicale (mastectomie) selon la situation. Une évaluation des ganglions est réalisée (ganglion sentinelle ou curage axillaire).

Radiothérapie du cancer du sein triple négatif

Une irradiation du sein ou de la paroi thoracique peut être indiquée après la chirurgie pour limiter le risque de récidive. Une irradiation ganglionnaire peut aussi être proposée en fonction des résultats histologiques.

Nouveaux traitements du cancer du sein triple négatif

Les traitements récents du cancer du sein triple négatif peuvent inclure :

• Immunothérapie (Pembrolizumab) : améliore la survie lorsqu’elle est associée à la chimiothérapie dans les cancers localement avancés
• Inhibiteurs de PARP : efficaces en cas de mutation BRCA, en empêchant la réparation de l’ADN tumoral
• Anticorps conjugués (ADC) : comme le Sacituzumab Govitecan (Trodelvy®), associant anticorps et chimiothérapie, qui a montré un bénéfice significatif dans les formes avancées.

Par ailleurs, de nombreux essais cliniques testent de nouvelles associations afin de mieux personnaliser la prise en charge et de réduire les toxicités. 

À savoir : le traitement du cancer du sein triple négatif est toujours discuté en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Dans un centre spécialisé comme l’Institut de Cancérologie Paris Nord, les patientes bénéficient d’un parcours coordonné qui associe oncologie médicale, chirurgie, radiothérapie et soins de support.

Quels traitements en cas de cancer du sein triple négatif métastatique ?

Dans les formes métastatiques, l’objectif est de contrôler la maladie et d’améliorer la qualité de vie. Le traitement du cancer du sein triple négatif métastatique peut comprendre :

• Chimiothérapie selon l’état général de la patiente
• Immunothérapie si la tumeur exprime PD-L1
• Inhibiteurs de PARP en cas de mutation BRCA
• Sacituzumab Govitecan (Trodelvy®) après échec de plusieurs lignes de chimiothérapie
• Radiothérapie palliative pour soulager des douleurs ou traiter certaines localisations osseuses ou cérébrales

Quel pronostic pour le cancer du sein triple négatif ?

Le risque de rechute est surtout concentré dans les 2 à 3 premières années après le diagnostic. Néanmoins, lorsqu’il est diagnostiqué à un stade précoce et traité rapidement, le pronostic du cancer du sein triple négatif s’est amélioré grâce aux nouvelles approches thérapeutiques. Le taux de survie à 5 ans peut dépasser les 80 % pour les formes localisées. La présence de biomarqueurs comme les TILs ou de mutations génétiques influence aussi l’évolution.