Stade du cancer de la prostate : quels traitements ?

Le cancer de la prostate est particulièrement répandu en France. Puisqu’il s’agit du cancer masculin le plus fréquent, sa prise en charge est considérée comme un enjeu de santé publique majeur. À l’heure actuelle, le choix de la stratégie thérapeutique la mieux adaptée dépend principalement du stade de l’évolution et de l’agressivité de la maladie, ainsi que de l’état de santé général du patient et de ses souhaits. Aussi, les cancers de la prostate diagnostiqués à un stade précoce, intermédiaire ou avancé de leur évolution appellent des solutions thérapeutiques distinctes et n’offrent pas les mêmes marges de manœuvre.

L’adénocarcinome de la prostate présente la spécificité d’évoluer particulièrement lentement. C’est, de fait, un cancer peu agressif, souvent diagnostiqué à un stade précoce de son évolution, lorsqu’il est encore localisé.

L’évaluation du stade d’évolution du cancer de la prostate au moment de son diagnostic permet d’établir un pronostic, c’est-à-dire d’estimer l’évolution probable de sa maladie et l’espérance de vie du patient.

Cette étape du diagnostic permet aussi de prévoir la réponse probable de la tumeur cancéreuse aux différentes thérapies, et d’élaborer ainsi le protocole de traitement le mieux adapté à chaque patient, au cas par cas.

De manière générale, on estime que les pathologies cancéreuses se soignent mieux lorsqu’elles sont diagnostiquées tôt, c’est pourquoi les cancers de la prostate de stade I et II (formes localisées peu évoluées) présentent de meilleures statistiques de survie que les tumeurs de stade III et IV.

Toutefois, le stade d’évolution est loin d’être le seul facteur déterminant pour estimer l’espérance de vie des patients atteints d’un cancer de la prostate, et établir un protocole de traitement. Le grade du cancer (agressivité), le type de traitements envisageable et la présence de comorbidités, fréquentes chez les patients âgés (les plus touchés par ce cancer), sont autant de facteurs à prendre en compte.Aussi, il est important de noter que les cancers de la prostate de stade III et de stade IV peuvent bel et bien être pris en charge, et ce, de manière très satisfaisante.

Infographie : les stades du cancer de la prostate

Quels traitements pour le cancer de la prostate à faible risque, stade I et II ?

Le cancer de la prostate est dit « à faible risque » lorsque ses caractéristiques permettent d’estimer qu’il évolue lentement, est peu agressif et/ou qu’une récidive est peu probable avec un traitement adapté.

Habituellement, il s’agit de cancers se trouvant au stade I ou au stade II de leur évolution, voire de certains cancers de stade III encore limités et peu agressifs. Le cancer est alors une tumeur isolée et localisée, qui ne s’est pas étendue aux tissus et organes voisins. C’est la forme qui offre habituellement le plus d’options thérapeutiques, et le meilleur pronostic. Dans cette configuration, le traitement privilégié est la résection chirurgicale.

Elle consiste en une ablation complète de la prostate (prostatectomie), parfois associée à une ablation des ganglions lymphatiques. La radiothérapie peut être prescrite en complément de la chirurgie, afin de réduire les risques de récidive. On parle alors de radiothérapie adjuvante.

La chimiothérapie est rarement indiquée dans la prise en charge de cancers de la prostate à faible risque. Il arrive que le patient soit inopérable, généralement en raison de comorbidités rendant toute intervention chirurgicale particulièrement risquée.

Le refus d’une chirurgie peut également être un souhait du patient. Dans ces conditions, le cancer de la prostate à faible risque peut être traité uniquement par radiothérapie, par chimiothérapie, ou par chimioradiothérapie (association de radiothérapie et chimiothérapie). La radiothérapie stéréotaxique, une technique innovante particulièrement précise, peut offrir un résultat comparable à la chirurgie. On qualifie d’ailleurs cette technique de radiochirurgie.

Enfin, la simple surveillance est parfois privilégiée. Les patients âgés, chez qui la maladie progresse particulièrement lentement, sont de bons candidats à cette alternative.

Traitements du cancer de la prostate de stade III et espérance de vie

Le cancer de la prostate est dit « à risque intermédiaire » lorsqu’il se trouve à un stade III localement avancé ou à un stade IV sans métastases. La tumeur cancéreuse n’est, dès lors, plus isolée et bien délimitée, mais s’est infiltrée aux tissus voisins et menace d’atteindre d’autres organes proches du site primitif, puis, inéluctablement, de se métastaser.

Le cancer de la prostate de stade III est une tumeur qui a traversé l’enveloppe prostatique pour envahir les tissus voisins, et notamment les vésicules séminales.

À ce stade, les atteintes restent encore limitées, car les cellules cancéreuses ne se sont pas propagées aux ganglions lymphatiques ni au reste de l’organisme. La tumeur s’est bien étendue en dehors de son site primitif (la prostate), mais le cancer reste locorégional.

Le diagnostic du cancer de la prostate de stade III est souvent fortuit, car la maladie ne provoque pas souvent de symptômes. Les examens de diagnostic incluent habituellement un dosage du taux de PSA, un toucher rectal et une biopsie de la prostate. Des examens d’imagerie médicale (scanner, IRM, scintigraphie osseuse, etc.) sont fréquemment administrés en complément pour réaliser un bilan d’extension, c’est-à-dire pour évaluer l’étendue des atteintes cancéreuses et rechercher d’éventuelles métastases.

Le traitement de référence face à un cancer de la prostate de stade III demeure la chirurgie oncologique. 

Une radiothérapie adjuvante est souvent proposée pour éliminer les éventuelles cellules cancéreuses restantes à la suite de la chirurgie et une hormonothérapie est couramment prescrite pour contrôler les risques de récidive sur le long terme.

Là encore, la chimiothérapie est rarement prescrite, mais peut intervenir en cas de récidive ou lorsque le cancer ne répond pas aux premiers traitements. Si la résection chirurgicale de la prostate n’est pas possible, en raison de comorbidités ou de la localisation de la tumeur, la radiothérapie externe stéréotaxique, ou radiochirurgie, peut constituer une alternative. Elle est toutefois limitée aux tumeurs de petite taille.

La chirurgie de référence consiste en une ablation totale de la prostate ainsi que des tissus alentour, en fonction de la propagation de la tumeur. À terme, le cancer de la prostate a tendance à devenir résistant à l’hormonothérapie. À l’heure actuelle, de nouveaux types de traitements sont à l’essai pour prendre le relais de l’hormonothérapie. 

C’est notamment le cas des thérapies ciblées, d’ores et déjà très prometteuses. L’espérance de vie à 5 ans du cancer de la prostate de stade III est supérieure à 95 %.

Cancer métastatique  : quel traitement pour le cancer de la prostate de stade IV ?

Le cancer de la prostate de stade VI est au dernier stade de son évolution. Il a envahi les ganglions lymphatiques et/ou formés des métastases, cancers secondaires pouvant affecter n’importe quels organes du corps.

Du fait de son évolution lente, le cancer de la prostate atteint rarement le stade métastatique (dans moins de 20 % des cas). Le cancer de la prostate de stade IV non métastasé (limité à un envahissement ganglionnaire) présente une espérance de vie à 5 ans quasiment similaire à celle du cancer de la prostate de stade III, soit proche de 95%.

Il est couramment traité comme un cancer de stade III, c’est-à-dire avec une chirurgie radicale comprenant l’ablation de la prostate et des ganglions atteints, associée à une hormonothérapie. Le cancer de la prostate métastatique est la forme la plus avancée de la maladie. Il correspond au stade IV avec des métastases.

La formation de métastases intervient lorsque les cellules cancéreuses voyagent à travers l’organisme pour envahir n’importe quel organe, même les plus éloignés de la prostate.

Le cancer n’est alors plus localisé, mais étendu au corps tout entier. Habituellement, le cancer de la prostate métastatique n’offre pas d’espoir de guérison totale. Toutefois, un traitement palliatif peut permettre d’accroître la longévité du patient et d’améliorer significativement son confort.  

En cas de cancer de stade IV métastatique, l’espérance de vie à 5 ans se rapproche de 30 %. Pour cause, la chirurgie est rarement indiquée, et il ne reste alors que l’hormonothérapie pour traiter la maladie, un traitement auquel les métastases sont souvent peu sensibles.

Toutefois, l’avènement des thérapies ciblées pourrait changer la donne dans les années à venir. De nouvelles molécules plus efficaces contre les métastases osseuses (90 % des métastases du cancer de la prostate) sont en effet à l’étude, avec des résultats déjà très prometteurs.

Par ailleurs, il est important de ne pas baisser les bras à l’annonce d’un cancer métastatique : la maladie touche habituellement les personnes âgées (74 ans en moyenne), chez qui elle progresse généralement lentement. Un traitement palliatif suffit donc parfois à ralentir suffisamment l’évolution de la maladie pour que les patients puissent atteindre une longévité « normale » et décèdent d’une autre cause.

Le traitement de référence face à un cancer de la prostate métastatique est rarement local. La chirurgie est habituellement exclue, la balance bénéfices/risques n’étant pas en sa faveur. Elle demeure envisageable lorsqu'une tumeur entraîne des symptômes gênants, auquel cas elle peut permettre d’améliorer la qualité de vie du patient.

La radiothérapie peut être administrée dans le même objectif, en ciblant une tumeur volumineuse provoquant des symptômes qui détériorent la qualité de vie du patient.

La chimiothérapie, quant à elle, peut permettre d’éliminer en partie les métastases qui circulent dans l’organisme du patient. C’est souvent le traitement palliatif de référence pour les cancers de stade très avancé. Tous les cancers de la prostate ne se traitent pas de la même manière, et tous n’offrent pas les mêmes alternatives.

Il existe différentes façons de prendre en charge le cancer de la prostate en fonction de son stade d’évolution, mais aussi de son grade et des comorbidités du patient. Alors que les cancers de stade III et de stade IV pouvaient auparavant se retrouver dans une impasse thérapeutique, le développement de nouvelles thérapies, et notamment des thérapies ciblées qui ont connu des avancées spectaculaires ces dernières années, ouvre la voie à de nouvelles alternatives très prometteuses.

Aussi, il est essentiel de noter que les cancers de la prostate traités à un stade précoce de leur évolution peuvent généralement bénéficier de thérapies moins lourdes et plus efficaces. Au stade très avancé de la maladie, il convient habituellement de privilégier un traitement palliatif qui permet d’améliorer, parfois significativement, le confort des patients, ainsi que d’accroître leur longévité. 

Quel que soit le stade d’évolution du cancer de la prostate, la radiothérapie conserve une place importante dans sa prise en charge, notamment depuis l’essor des techniques stéréotaxiques pouvant offrir aux patients inopérables les mêmes chances que celles apportées par la chirurgie.