Tumeurs malignes de l'intestin grêle : les différents traitements

Le cancer de l’intestin grêle est rare et sa prise en charge peut varier selon le type histologique. Les traitements choisis dépendent de la localisation, de l’extension de la maladie et de la possibilité d’une résection complète de la tumeur. L’adénocarcinome et les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont les formes les plus fréquentes et les mieux documentées aujourd’hui. On vous explique les différents traitements des tumeurs malignes de l’intestin grêle.

Quels sont les différents types de tumeurs de l’intestin grêle ?

L’intestin grêle peut être le siège de plusieurs types de tumeurs :

• Adénocarcinomes
• Tumeurs neuroendocrines (TNE)
• lymphomes non hodgkiniens
• Tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI)

L’adénocarcinome et les tumeurs neuroendocrines sont les formes les plus courantes de tumeurs malignes de l’intestin grêle. L’adénocarcinome est souvent diagnostiqué dans le duodénum ou le jéjunum. La prise en charge que nous évoquons ci-dessous concerne principalement ces tumeurs car elles représentent la majorité des diagnostics. D’autres types de tumeurs existent (lymphomes, sarcomes) mais ils sont bien moins fréquents.

Le traitement chirurgical des tumeurs de l’intestin grêle

La chirurgie est le traitement de référence lorsque la tumeur est résécable. Le type d’intervention dépend de l’emplacement exact de la lésion et de son extension. Les adénocarcinomes situés dans le jéjunum ou l’iléon peuvent être traités par une résection segmentaire, parfois associée à un retrait du mésentère et des ganglions de drainage. Une hémicolectomie droite peut être indiquée lorsque la tumeur est localisée près de la jonction iléo-cæcale. 

Les tumeurs situées dans la partie proximale du duodénum peuvent nécessiter une pancréatoduodénectomie (procédure de Whipple), intervention également utilisée dans le traitement du cancer du pancréas. 

Les formes avancées, qui peuvent évoluer vers une carcinose péritonéale, ne permettent pas toujours de retirer complètement la tumeur. Dans ce cas, une chirurgie palliative peut tout de même être envisagée pour soulager les symptômes. Le geste peut être une dérivation pour contourner une obstruction, la mise en place d’une endoprothèse ou le traitement d’une perforation. Ces interventions ne sont donc pas à visée curative mais elles améliorent le confort au quotidien.

Certaines résections étendues peuvent conduire à un syndrome de l’intestin court entraînant des troubles de l’absorption avec la nécessité de mettre en place un suivi nutritionnel spécialisé.

La chimiothérapie pour le cancer de l’intestin grêle

La chimiothérapie fait partie de la prise en charge de l’adénocarcinome de l’intestin grêle. Les protocoles peuvent reposer sur différentes associations :

• FOLFOX (leucovorine, 5-fluorouracil, oxaliplatine)
• CAPOX (capécitabine et oxaliplatine)
• FOLFIRI (leucovorine, 5-FU, irinotécan)
• FOLFOXIRI
• Des traitements par 5-FU ou capécitabine seuls, selon le contexte

La chimiothérapie peut être administrée après une résection chirurgicale lorsqu’il existe un risque accru de récidive. Elle peut aussi être proposée dans les formes non résécables pour réduire la taille tumorale, soulager les symptômes ou stabiliser la maladie. En cas de récidive, les oncologues du Centre de Cancérologie Les Dentellières peuvent choisir un protocole différent de celui déjà reçu. 

Les effets secondaires de la chimiothérapie varient selon les protocoles. Les plus courants sont : diarrhées, nausées, baisse des globules, neuropathies périphériques, fatigue, troubles cutanés… Par ailleurs, la décision d’administrer une chimiothérapie dépend de l’état de santé général du patient, du stade de la maladie et de l’équilibre entre efficacité attendue et tolérance.  

TRAITEMENTS DES TUMEURS MALIGNES DE L'INTESTIN GRÊLE SELON LE TYPE

Les autres traitements du cancer de l’intestin grêle

La radiothérapie ne fait pas partie des traitements systématiques dans l’adénocarcinome du grêle. Elle est plutôt proposée en palliatif, par exemple pour contrôler un saignement, réduire une douleur persistante ou soulager une compression locale. Certaines formes localisées peuvent recevoir une chimioradiothérapie lorsqu’une réduction tumorale est nécessaire avant une éventuelle intervention. Cependant cette situation est rare. 

Les thérapies ciblées concernent uniquement les tumeurs qui présentent une fusion du gène NTRK qui permet l’utilisation de molécules comme le larotrectinib ou l’entrectinib. Une immunothérapie peut être proposée quand la tumeur présente une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) ou un déficit du système de réparation des mésappariements de l’ADN (dMMR), donc principalement dans les formes métastatiques qui ne répondent pas aux traitements classiques.

Cancer de l’intestin grêle : le traitement des TNE

Pour les tumeurs neuroendocrines (TNE), la chirurgie est le traitement le plus efficace lorsqu'elles sont localisées. Les analogues de la somatostatine permettent de contrôler les sécrétions hormonales et la progression dans les formes évolutives. D'autres options peuvent être envisagées selon le profil comme les thérapies ciblées, la radiothérapie interne vectorisée, la chimiothérapie pour les formes peu différenciées ou le traitement locorégional des métastases hépatiques, qui peuvent impacter le pronostic. Certaines TNE qui évoluent lentement peuvent bénéficier d'une surveillance active.  

PROTOCOLES DE CHIMIOTHÉRAPIE POUR L'ADÉNOCARCINOME DE L'INTESTIN GRÊLE