Cancers digestifs : prise en charge à Valenciennes

Les cancers digestifs les plus fréquents sont le cancer du côlon et du rectum ainsi que celui du pancréas

L'altération de l'état général avec perte de l'appétit, un amaigrissement et une fatigue ; Une difficulté souvent semi-récente, chronique et progressive à avaler des aliments solides ou liquides (dysphagie) ; Une hémorragie gastro-intestinale et/ou une anémie chronique.

Le scanner est un outil d'imagerie médicale couramment utilisé dans le diagnostic des cancers, y compris celui de l'estomac. Grâce à l'utilisation des rayons X, il produit des images détaillées des organes internes, permettant ainsi de détecter des anomalies telles que des tumeurs.

En cas de suspicion de cancer de l'estomac, un scanner de l'ensemble du tronc est généralement réalisé. Il offre une vue détaillée du thorax, de l'abdomen et de la région pelvienne, aidant ainsi à identifier la présence de tumeurs et à évaluer leur taille et leur localisation.

Néanmoins, il faut noter que le scanner peut aider à suspecter un cancer de l'estomac, mais ne permet pas de confirmer le diagnostic. En effet, il ne peut pas distinguer avec précision une tumeur maligne d'une tumeur bénigne ou d'une inflammation. Pour cela, des examens supplémentaires comme une biopsie sont nécessaires.

En outre, le scanner est très utile pour évaluer l'extension de la maladie et rechercher d'éventuelles métastases. C'est un outil précieux pour déterminer le stade du cancer et planifier le traitement approprié.

Un ganglion à l'estomac n'est pas nécessairement dangereux en soi. Cependant, une augmentation de la taille des ganglions lymphatiques ( adénopathie pathlogique) dans cette région peut être un signe de conditions médicales graves, dont le cancer de l'estomac. L'augmentation du volume des ganglions peut être due à la propagation de cellules cancéreuses via le système lymphatique.

Il faut noter que toutes les adénopathies ne sont pas synonymes de cancer. Ils peuvent aussi être la conséquence d'infections ou de maladies inflammatoires.

En présence d'une adénopathie, une consultation médicale est recommandée pour établir les causes de cette manifestation et envisager les actions appropriées. Une évaluation médicale complète, incluant des examens tels que l'endoscopie digestive, serait nécessaire pour confirmer ou exclure la présence d'un cancer.

N'oubliez pas que le dépistage précoce et une prise en charge adaptée sont déterminants pour augmenter les chances de guérison face au cancer de l'estomac.

Les symptômes intestinaux liés aux cancers digestifs peuvent varier selon le type et le stade de la maladie. Cependant, certains symptômes sont fréquemment observés :

• Troubles du transit : La constipation ou la diarrhée, surtout si elles sont persistantes, peuvent être des signes d'un cancer digestif. L'alternance entre ces deux états est également un indicateur possible.
• Douleurs abdominales : Des douleurs au ventre, localisées ou plus diffuses, sont souvent rapportées.
• Hémorragie digestive : La présence de sang dans les selles ou une hémorragie interne peut indiquer la présence d'une tumeur dans le système digestif.
• Symptômes généraux : L'amaigrissement, la fatigue ou la perte d'appétit peuvent être liés à la progression de la maladie.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques aux cancers digestifs et peuvent être liés à d'autres causes médicales. Il est donc essentiel de consulter un professionnel de santé en cas d'apparition ou de persistance de ces symptômes

Ce programme de soins est confié à chaque patient après la décision thérapeutique décidée suite à la réunion de concertation pluridisciplinaire dans le cadre du dispositif d’annonce.

Une page d’information générale reprend toutes les données administratives et une autre reprend le programme thérapeutique chronologiquement et dans son intégralité. 

Ce programme a été conçu afin de compléter les informations données en consultation, d’apporter une vision claire du programme de soins et de faciliter la coordination entre les professionnels.

Ce PPS est co-construit entre le médecin référent et le patient lors de la proposition thérapeutique.

Le programme peut être réajusté tout au long du parcours de soins de chaque patient. Après chaque étape du parcours de soins, ce

Programme Personnalisé de Soins est relayé pour acter une nouvelle période de prise en charge comme celle d’après cancer.

Dans le cadre d’un projet piloté par l’Institut National du CAncer, nous avons développé un PPS digitalisé sur OSCARE qui permet un accès facilité pour le patient mais aussi pour l’équipe pluridisciplinaire qui l’accompagne tout au long de sa prise en charge.

1. Généralités 
Il s'agit de médicaments administrés par perfusion en hospitalisation (ambulatoire ou complète) ou par voie orale à domicile dans le but de traiter les cancers. Ces médicaments, dont il existe plusieurs classes médicamenteuses, peuvent faire partie du traitement combiné d'un cancer aux côtés de la chirurgie et/ou de la radiothérapie afin d'améliorer les performances des traitements locaux et de diminuer les risques de récidives, durant la radiothérapie de façon à en augmenter l'efficacité ou de façon exclusive.

Les protocoles sont choisis en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) par l'équipe médicale qui prendra en charge le patient en fonction du type de cancer, de sa localisation, de son stade et évoluent dans le temps selon les données actualisées de la science. Ils sont ensuite adaptés à la capacité de chaque patient à la supporter ainsi qu'à son efficacité.
Les traitements médicaux des cancers sont prescrits et surveillés par les oncologues médicaux. 
Avant de commencer le traitement, nous définissons le plan personnalisé de soins (PPS) qui est remis et expliqué aux patients lors de la consultation d'annonce médicale et paramédicale.

2. La chimiothérapie 
La chimiothérapie agit sur les cellules en division au niveau de l'ADN ou au niveau d'organites impliqués dans la division en entrainant la mort cellulaire. De nombreuses molécules sont à notre disposition. Les protocoles de chimiothérapie comprennent une ou plusieurs molécules différentes délivrées sur une ou plusieurs journées et répétées tous les 7, 14, 21 ou 28 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées et vomissements, l'inflammation de la bouche et du tube digestif, la chute des cheveux et la baisse des globules sanguins, notamment des globules blancs, ce qui confère un sur risque d'infection sévère.

3. Les thérapies ciblées 
Les thérapies agissent en bloquant des cibles moléculaires exprimées par les cellules cancéreuses, particulièrement impliquées dans le développement et la progression du cancer. Elles peuvent êtres administrées en perfusion, par piqûres sous cutanées à intervalle régulier ou par voie orale. Là encore, il existe de très nombreuses molécules. Elles peuvent être délivrées en monothérapie, en association avec d'autres thérapies ciblées ou en association avec une chimiothérapie dans le but de la rendre encore plus efficace. 
Par exemple, le Trastuzumab, le Pertuzumab, le Tucatinib ciblent la protéine HER2 et sont indiquées dans certains cancers du sein ou de l'estomac. 
Le Cetuximab, le Panitumumab, l'Erlotinib, l'Afatinib ciblent l'EGFR et sont administrés dans certains cancers du côlon, ORL ou du poumon. 
Le Sunitib, l'Axitinib, le Cabozantinib qui ont plusieurs cibles moléculaires, agissent notamment sur les vaisseaux sanguins qui permettent l'oxygénation et l'apport de nutriments aux cancers. Ils sont prescrits dans les cancers du rein.
Les molécules comme le Palbociclib, l'Abemaciclib, Le Ribociclib qui ciblent des molécules qui régulent le cycle cellulaire et qui est défectueuse dans certains cancers sont largement prescrites dans les cancers du sein hormono-sensibles en association avec l'hormonothérapie dans les cas de cancer localement avancée ou métastatique voire même dans certains cas pour renforcer l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante, en prévention des récidives.
Asthénie, baisse d'appétit, diarrhées, éruption cutanée, inflammation de la paume des mains et de la plante des pieds, perturbations des résultats des prises de sang, hypertension artérielle sont des effets secondaires fréquents de ces  thérapies.

4. L'immunothérapie 
Les thérapies ciblées peuvent également permettre de "réveiller" un système immunitaire "endormi" par les cancers en agissant sur les récepteurs impliqués dans le dialogue entre les cellules tumorales et celles du système immunitaire. C'est ce que l'on appelle l'immunothérapie. Ce traitement est administré par perfusion dans un grand nombre de cancers, seul ou en association avec la chimiothérapie ou des thérapies ciblées. Les effets secondaires sont dans l'immense majorité des cas minimes : l'hypothyroïdie est de loin l'effet secondaire le plus fréquent et ne gêne en rien les patients quand elle est dépistée et prise en charge précocement. On peut néanmoins constater chez certains patients une "sur activation" du système immunitaire qui peut se traduire par des symptômes, parfois importants, qui miment des maladies auto-immunes bien connues. Par exemple, certains patients peuvent présenter des diarrhées avec des glaires et du sang comme dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, des douleurs poly articulaires comme dans la polyarthrite rhumatoïde, un diabète de type 1 par destruction des cellules qui fabriquent l'insuline, des inflammations de n'importe lequel des organes du corps ou une dysfonction généralisée du système hormonal.

5. Les anti-corps conjugués.
Derniers nés des traitements disponibles en routine pour le traitement de certains cancers, les anti-corps conjugués sont à la croisée des chemins entre thérapie ciblée et chimiothérapie. Ces molécules chimériques constituées d'un anti-corps de synthèse ciblant une molécule exprimée par les cellules tumorales auquel est greffée une molécule de chimiothérapie va se fixer sur son récepteur spécifique exprimé par les cellules cancéreuses, puis être internalisé et détruit par la cellule, permettant la libération et l'action de la molécule de chimiothérapie aboutissant à la destruction de la cellule cancéreuse.
A ce jour, nous disposons de quelques molécules en pratique courante pour le traitement des tumeurs solides.
Le Trastuzumab Emtensine et le Sacituzumab Govitexan pour les cancers du sein, le Trastuzumab Deruxtexan pour les cancers du sein et de l'estomac et l' Enfortumab Vedotin pour les cancers de vessie et des uretères.
Les effets secondaires ressemblent à ceux de la chimiothérapie mais il faut être vigilant vis à vis de la toxicité cardiaque et pulmonaire pour le Trastuzumab Emtensine et Trastuzumab Deruxtecan et de la toxicité cutanée et neurologique pour l'Enfortumab Vedotin.

6. L'hormonothérapie.
La croissance de certains cancers est dépendante de certaines hormones. La croissance de la majorité des cancers du sein est sous la dépendance des oestrogènes, principalement fabriqués par les ovaires. La croissance du cancer de la prostate est sous la dépendance de la testostérone, majoritairement fabriquée par les testicules. 
Il est possible de traiter les cancers hormono-sensibles par hormonothérapie seul ou en association avec une thérapie ciblée, plus rarement par une chimiothérapie ou un traitement local comme la chirurgie et/ou la radiothérapie.
Nous disposons de plusieurs types de médicaments qui agissent différemment.

A. Blocage de la fabrication de la testostérone et des œstrogènes par les testicules et les ovaires.
Les agonistes de la LH-RH sont prescrits par injections mensuelles, trimestrielles ou semestrielles. Leur action permet d'arrêter la fabrication des œstrogènes par les ovaires chez les femmes non ménopausées ou de la testostérone par les testicules chez les hommes. C'est ce que l'on appelle la castration chimique. Ces traitements sont prescrits dans les cancers du sein et le la prostate.

B. Blocage de la fabrication des œstrogènes et de la testostérone.

Les œstrogènes et la testostérone peuvent être fabriqués de façon minoritaire mais suffisante pour continuer à stimuler la progression des cancers hormono-sensibles par d'autres organes que les ovaires et les testicules.

Le Letrozole, l'Anastrozole, l'Exemestane sont des anti-aromatases qui empêchent la fabrication d'œstrogènes par les autres tissus / organes que les ovaires ce qui explique que certains cancers continuent à progresser malgré la ménopause ou une castration chimique bien conduite. Ils renforcent l'effet de la castration chimique ou de la ménopause chez la femme. Ces comprimés sont prescrits dans les cancers du sein en prévention des récidives ou en cas de cancer localement avancé ou métastatique, seul ou en association avec une thérapie ciblée.

L'Abiraterone, prescrit dans les cancers de prostate, empêche les glandes surrénales de fabriquer la testostérone et renforce l'action des traitements par agonistes de la LH-RH (castration chimique).

C. Blocage de l'effet des hormones sur leurs récepteurs.

Certaines molécules bloquent l'interaction des hormones avec leurs récepteurs, empêchant ainsi leurs effets physiologiques et de stimulation sur les cellules cancéreuses hormono-sensibles.

C'est le mode d'action des anti-œstrogènes comme le Tamoxifene, thérapie orale,0 et le Fulvestrant, administré en piqûres, prescrits dans les cancers du sein. De nouvelles molécules de cette classe médicamenteuse vont prochainement venir renforcer l'arsenal thérapeutique et ne sont, pour l'instant, accessible que dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Des molécules comme l'Enzalutamide, l'Apalutamide, le Daroluramide empêchent la testostérone d'atteindre son récepteur et de l'activer que qui renforce l'efficacité de la castration chimique dans les cancers de prostate.

D. Effets secondaires de l'hormonothérapie.
L'hormonothérapie est un traitement confortable car il permet une prise charge totalement ambulatoire avec des effets secondaires moins intenses que ceux d'une chimiothérapie ou de certaines thérapies ciblées. Elle peut néanmoins générer des bouffées de chaleur, de la fatigue, des douleurs articulaires et musculaires, des effets sur l'humeur, la sexualité, augmenter les risques d'ostéoporose et de maladie cardiovasculaire ce qui justifie une surveillance et parfois une prise en charge spécifique.

Conclusions 
Les traitements médicaux du cancer sont multiples. Ils peuvent être prescrits en routine conformément aux donnes de leurs autorisation de mise sur le marché (AMM) ou dans le cadre d'essais thérapeutiques (Recherche clinique).
Ils permettent de diminuer les risques de récidive des cancers, quand ils sont combinés avec des traitements régionaux réalisés à visée curative et permettent d'améliorer les symptômes, la qualité de vie et de prolonger la vie des patients en situation de maladie localement avancée et/ou métastatique. Dans certains cas, ils peuvent être curateur à eux seuls.
Les spécialistes en oncologie assurent le suivi des patients sous traitement médical du cancer afin de gérer la toxicité et de vérifier l'efficacité de ces traitements dont la manipulation n'est pas toujours aisée.
Les cancers et leurs traitements pouvant générer des symptômes et des effets secondaires avec des répercussions sur l'état général mais aussi sur le plan social, professionnel, financier, psychologique et esthétique, il peut être proposé aux patients le recours aux soins de support.
 

Pour en savoir plus :

• la polyclinique Vauban 
• la polyclinique du Parc
• le Centre de Cancérologie des Dentellières