Cancer du sein : prise en charge et traitement à Valenciennes

L'apparition de certains signes peut indiquer un début de cancer du sein. L'un des premiers symptômes souvent rapportés est la découverte d'une boule ou d'une masse dans le sein ou l'aisselle, généralement indolore. Elle peut être détectée par la femme elle-même ou lors d'un examen clinique.

Des changements visibles ou tactiles au niveau de la peau du sein peuvent également être observés. Ils peuvent se manifester par une modification de la texture, de la forme ou de la taille du sein.

La présence d'un écoulement au niveau du mamelon, particulièrement s'il est épais, verdâtre, marron ou sanguinolent, peut aussi être un symptôme évocateur. Une sensation de brûlure ou une rétractation du mamelon peuvent accompagner cet écoulement.

Cependant, il est essentiel de noter que tous ces symptômes ne signifient pas nécessairement un cancer du sein. Ils doivent toutefois inciter à consulter rapidement un médecin pour un diagnostic précis.

Bien que plus rare, le cancer du sein peut aussi toucher les hommes. Sa rareté et le manque de sensibilisation contribuent souvent à un diagnostic plus tardif. Le cancer du sein chez l'homme est le plus souvent diagnostiqué chez les individus de plus de 60 ans. Il représente moins de 1% de tous les cancers du sein diagnostiqués chaque année.

Le cancer du sein chez l’homme est principalement de type carcinome canalaire infiltrant. Comme chez la femme, les facteurs de risque incluent l'âge, les antécédents familiaux de cancer du sein, ainsi que certaines mutations génétiques, notamment celles des gènes BRCA1 et BRCA2.

L'impact de cette maladie est souvent sous-estimé. Les hommes atteints peuvent ressentir une stigmatisation due à l'association traditionnelle du cancer du sein avec les femmes.

La présence d'une boule dans le sein est souvent le symptôme le plus courant du cancer du sein. Cette masse, souvent indolore, peut être détectée par autopalpation. Des caractéristiques spécifiques de cette boule peuvent indiquer un potentiel cancer :

• Fermeté : Une boule cancéreuse est généralement dure.
• Contours irréguliers : Contrairement aux lésions bénignes aux contours lisses, une boule cancéreuse présente souvent des bords irréguliers.
• Adhérence : Une masse cancéreuse est souvent fixe, c'est-à-dire qu'elle ne bouge pas sous la peau lors de la palpation.

Cependant, certains cancers du sein peuvent se présenter comme des tumeurs de consistance plus molle et de forme arrondie. Il est donc fondamental de consulter un professionnel de santé dès la détection d'une masse dans le sein, quels que soient sa forme et sa consistance.

Le dépistage du cancer du sein repose sur plusieurs méthodes complémentaires. La mammographie est l'examen de référence, elle permet de détecter des anomalies avant même l'apparition de symptômes. Le test immunologique est aussi utilisé pour détecter des signes précoces de cancer.

En cas de suspicion de cancer, plusieurs méthodes de diagnostic peuvent être utilisées pour confirmer la présence de la maladie et déterminer son stade. Parmi celles-ci, on retrouve l'échographie mammaire, qui permet d'examiner en détail les structures internes du sein.

Des techniques plus poussées, comme le séquençage génétique, peuvent être utilisées pour analyser un fragment d'ADN et déterminer l'ordre des nucléotides qui le composent, permettant ainsi d'identifier des mutations génétiques associées à certains cancers du sein.

Enfin, des examens cliniques réalisés par un médecin lors des visites médicales régulières sont également essentiels pour le dépistage du cancer du sein. Ces examens permettent de détecter des modifications de la taille, de la forme ou de la texture des seins.

L'âge est un facteur de risque important pour le cancer du sein. Bien que cette maladie puisse toucher les femmes à tout âge, elle est plus fréquente chez les femmes plus âgées.

Voici quelques éléments clés à retenir :

• La plupart des cas de cancer du sein sont diagnostiqués après 50 ans.
• Environ 10% des cas se manifestent chez les femmes de moins de 35 ans.
• Le risque augmente avec l'âge.

Pourquoi l'âge est-il un facteur de risque ? Plusieurs raisons expliquent ce lien :

• Exposition aux hormones : Plus une femme vit, plus elle est exposée aux hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone), qui jouent un rôle dans le développement des cellules du sein.
• Accumulation de mutations génétiques : Au fil du temps, les cellules accumulent des mutations génétiques qui peuvent favoriser le développement du cancer.

Important à noter :

• Le cancer du sein n'est pas une fatalité liée à l'âge. De nombreux facteurs peuvent influer sur le risque, tels que l'histoire familiale, la génétique, le mode de vie, etc.
• Le dépistage régulier est essentiel, surtout après 50 ans, pour détecter la maladie à un stade précoce où elle est plus facilement traitable.

Pour plus d'informations :

• Institut National du Cancer

Bien qu'il existe de nombreuses sous-catégories, les quatre types de cancer du sein les plus courants sont : 
1. Carcinome canalaire infiltrant

• Le plus fréquent : Il représente environ 80% des cas.
• Origine : Se développe dans les canaux lactifères du sein.
• Évolution : Les cellules cancéreuses envahissent les tissus environnants.

2. Carcinome lobulaire infiltrant

• Deuxième type le plus courant : Représente environ 10% des cas.
• Origine : Se développe dans les lobules (petites glandes productrices de lait).
• Évolution : Les cellules cancéreuses envahissent les tissus environnants.

3. Carcinome canalaire in situ (CCIS)

• Cancer précoce : Les cellules cancéreuses sont confinées aux canaux lactifères et n'ont pas envahi les tissus adjacents.
• Importance du dépistage : Le CCIS peut évoluer vers un cancer invasif s'il n'est pas traité.

4. Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

• Cancer précoce : Les cellules cancéreuses sont confinées aux lobules et n'ont pas envahi les tissus adjacents.
• Évolution : Le CLIS peut évoluer vers un cancer invasif, bien que cela soit moins fréquent que pour le CCIS.

Pourquoi cette classification est-elle importante ? 
La classification des cancers du sein permet aux médecins de :

• Mieux comprendre la maladie : Chaque type de cancer a des caractéristiques biologiques et une évolution différentes.
• Choisir le traitement le plus adapté : Le traitement dépend du type de cancer, de son stade et d'autres facteurs.
• Évaluer le pronostic : Certains types de cancer ont un meilleur pronostic que d'autres.

Il est important de noter que: 

• Ces quatre types représentent la majorité des cas, mais il existe d'autres types plus rares.
• Les cancers du sein peuvent également être classés en fonction de leurs récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) et de la présence d'un marqueur protéique appelé HER2. Cette classification est importante pour déterminer les traitements hormonaux et ciblés.

La vitesse d'évolution d'un cancer du sein peut varier considérablement d'un cas à l'autre.
Plusieurs facteurs influencent cette vitesse :

• Le stade du cancer au diagnostic : Plus le cancer est détecté tôt, meilleures sont les chances de guérison. Un cancer de stade précoce évolue généralement plus lentement qu'un cancer de stade avancé.
• Le type de cancer : Certains types de cancer du sein, comme le carcinome inflammatoire, évoluent plus rapidement que d'autres.
• Les caractéristiques biologiques de la tumeur : La présence de récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) ou d'un marqueur protéique HER2 peut influencer la vitesse de croissance de la tumeur.
• L'état général de santé de la patiente : Des facteurs comme l'âge, le système immunitaire et la présence d'autres maladies peuvent également jouer un rôle.

En général, les cancers du sein évoluent assez lentement. Cependant, il est important de noter que certains cancers peuvent se développer plus rapidement. 

Les signes qui peuvent indiquer une évolution rapide du cancer du sein comprennent :

• Une augmentation rapide de la taille de la tumeur
• L'apparition de nouveaux symptômes (douleur, rougeur, peau d'orange, etc.)
• La propagation du cancer à d'autres organes

Le cancer du sein est une préoccupation majeure de santé publique en France. En 2023, on estime à environ 61 214 le nombre de nouveaux cas de cancer du sein diagnostiqués en France métropolitaine. Cela représente environ un tiers de tous les nouveaux cas de cancer chez la femme.

L'âge moyen au moment du diagnostic est d'environ 64 ans. Cependant, il est important de noter que le cancer du sein peut toucher les femmes à tout âge, même si les risques augmentent avec l'âge.
Bien que les taux de survie aient considérablement augmenté grâce aux progrès de la médecine, le cancer du sein reste la première cause de décès par cancer chez la femme en France.
Le nombre de nouveaux cas de cancer du sein a tendance à augmenter, mais la mortalité liée à cette maladie diminue grâce aux progrès du dépistage et des traitements.

Ce programme de soins est confié à chaque patient après la décision thérapeutique décidée suite à la réunion de concertation pluridisciplinaire dans le cadre du dispositif d’annonce.

Une page d’information générale reprend toutes les données administratives et une autre reprend le programme thérapeutique chronologiquement et dans son intégralité. 

Ce programme a été conçu afin de compléter les informations données en consultation, d’apporter une vision claire du programme de soins et de faciliter la coordination entre les professionnels.

Ce PPS est co-construit entre le médecin référent et le patient lors de la proposition thérapeutique.

Le programme peut être réajusté tout au long du parcours de soins de chaque patient. Après chaque étape du parcours de soins, ce Programme Personnalisé de Soins est relayé pour acter une nouvelle période de prise en charge comme celle d’après cancer.

Dans le cadre d’un projet piloté par l’Institut National du CAncer, nous avons développons un PPS digitalisé sur OSCARE qui permet un accès facilité pour le patient mais aussi pour l’équipe pluridisciplinaire qui l’accompagne tout au long de sa prise en charge.

1. Généralités 
Il s'agit de médicaments administrés par perfusion en hospitalisation (ambulatoire ou complète) ou par voie orale à domicile dans le but de traiter les cancers. Ces médicaments, dont il existe plusieurs classes médicamenteuses, peuvent faire partie du traitement combiné d'un cancer aux côtés de la chirurgie et/ou de la radiothérapie afin d'améliorer les performances des traitements locaux et de diminuer les risques de récidives, durant la radiothérapie de façon à en augmenter l'efficacité ou de façon exclusive.

Les protocoles sont choisis en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) par l'équipe médicale qui prendra en charge le patient en fonction du type de cancer, de sa localisation, de son stade et évoluent dans le temps selon les données actualisées de la science. Ils sont ensuite adaptés à la capacité de chaque patient à la supporter ainsi qu'à son efficacité.
Les traitements médicaux des cancers sont prescrits et surveillés par les oncologues médicaux. 
Avant de commencer le traitement, nous définissons le plan personnalisé de soins (PPS) qui est remis et expliqué aux patients lors de la consultation d'annonce médicale et paramédicale.

2. La chimiothérapie 
La chimiothérapie agit sur les cellules en division au niveau de l'ADN ou au niveau d'organites impliqués dans la division en entrainant la mort cellulaire. De nombreuses molécules sont à notre disposition. Les protocoles de chimiothérapie comprennent une ou plusieurs molécules différentes délivrées sur une ou plusieurs journées et répétées tous les 7, 14, 21 ou 28 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées et vomissements, l'inflammation de la bouche et du tube digestif, la chute des cheveux et la baisse des globules sanguins, notamment des globules blancs, ce qui confère un sur risque d'infection sévère.

3. Les thérapies ciblées 
Les thérapies agissent en bloquant des cibles moléculaires exprimées par les cellules cancéreuses, particulièrement impliquées dans le développement et la progression du cancer. Elles peuvent êtres administrées en perfusion, par piqûres sous cutanées à intervalle régulier ou par voie orale. Là encore, il existe de très nombreuses molécules. Elles peuvent être délivrées en monothérapie, en association avec d'autres thérapies ciblées ou en association avec une chimiothérapie dans le but de la rendre encore plus efficace. 
Par exemple, le Trastuzumab, le Pertuzumab, le Tucatinib ciblent la protéine HER2 et sont indiquées dans certains cancers du sein ou de l'estomac. 
Le Cetuximab, le Panitumumab, l'Erlotinib, l'Afatinib ciblent l'EGFR et sont administrés dans certains cancers du côlon, ORL ou du poumon. 
Le Sunitib, l'Axitinib, le Cabozantinib qui ont plusieurs cibles moléculaires, agissent notamment sur les vaisseaux sanguins qui permettent l'oxygénation et l'apport de nutriments aux cancers. Ils sont prescrits dans les cancers du rein.
Les molécules comme le Palbociclib, l'Abemaciclib, Le Ribociclib qui ciblent des molécules qui régulent le cycle cellulaire et qui est défectueuse dans certains cancers sont largement prescrites dans les cancers du sein hormono-sensibles en association avec l'hormonothérapie dans les cas de cancer localement avancée ou métastatique voire même dans certains cas pour renforcer l'efficacité de l'hormonothérapie adjuvante, en prévention des récidives.
Asthénie, baisse d'appétit, diarrhées, éruption cutanée, inflammation de la paume des mains et de la plante des pieds, perturbations des résultats des prises de sang, hypertension artérielle sont des effets secondaires fréquents de ces  thérapies.

4. L'immunothérapie 
Les thérapies ciblées peuvent également permettre de "réveiller" un système immunitaire "endormi" par les cancers en agissant sur les récepteurs impliqués dans le dialogue entre les cellules tumorales et celles du système immunitaire. C'est ce que l'on appelle l'immunothérapie. Ce traitement est administré par perfusion dans un grand nombre de cancers, seul ou en association avec la chimiothérapie ou des thérapies ciblées. Les effets secondaires sont dans l'immense majorité des cas minimes : l'hypothyroïdie est de loin l'effet secondaire le plus fréquent et ne gêne en rien les patients quand elle est dépistée et prise en charge précocement. On peut néanmoins constater chez certains patients une "sur activation" du système immunitaire qui peut se traduire par des symptômes, parfois importants, qui miment des maladies auto-immunes bien connues. Par exemple, certains patients peuvent présenter des diarrhées avec des glaires et du sang comme dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, des douleurs poly articulaires comme dans la polyarthrite rhumatoïde, un diabète de type 1 par destruction des cellules qui fabriquent l'insuline, des inflammations de n'importe lequel des organes du corps ou une dysfonction généralisée du système hormonal.

5. Les anti-corps conjugués.
Derniers nés des traitements disponibles en routine pour le traitement de certains cancers, les anti-corps conjugués sont à la croisée des chemins entre thérapie ciblée et chimiothérapie. Ces molécules chimériques constituées d'un anti-corps de synthèse ciblant une molécule exprimée par les cellules tumorales auquel est greffée une molécule de chimiothérapie va se fixer sur son récepteur spécifique exprimé par les cellules cancéreuses, puis être internalisé et détruit par la cellule, permettant la libération et l'action de la molécule de chimiothérapie aboutissant à la destruction de la cellule cancéreuse.
A ce jour, nous disposons de quelques molécules en pratique courante pour le traitement des tumeurs solides.
Le Trastuzumab Emtensine et le Sacituzumab Govitexan pour les cancers du sein, le Trastuzumab Deruxtexan pour les cancers du sein et de l'estomac et l' Enfortumab Vedotin pour les cancers de vessie et des uretères.
Les effets secondaires ressemblent à ceux de la chimiothérapie mais il faut être vigilant vis à vis de la toxicité cardiaque et pulmonaire pour le Trastuzumab Emtensine et Trastuzumab Deruxtecan et de la toxicité cutanée et neurologique pour l'Enfortumab Vedotin.

6. L'hormonothérapie.
La croissance de certains cancers est dépendante de certaines hormones. La croissance de la majorité des cancers du sein est sous la dépendance des oestrogènes, principalement fabriqués par les ovaires. La croissance du cancer de la prostate est sous la dépendance de la testostérone, majoritairement fabriquée par les testicules. 
Il est possible de traiter les cancers hormono-sensibles par hormonothérapie seul ou en association avec une thérapie ciblée, plus rarement par une chimiothérapie ou un traitement local comme la chirurgie et/ou la radiothérapie.
Nous disposons de plusieurs types de médicaments qui agissent différemment.

A. Blocage de la fabrication de la testostérone et des œstrogènes par les testicules et les ovaires.
Les agonistes de la LH-RH sont prescrits par injections mensuelles, trimestrielles ou semestrielles. Leur action permet d'arrêter la fabrication des œstrogènes par les ovaires chez les femmes non ménopausées ou de la testostérone par les testicules chez les hommes. C'est ce que l'on appelle la castration chimique. Ces traitements sont prescrits dans les cancers du sein et le la prostate.

B. Blocage de la fabrication des œstrogènes et de la testostérone.

Les œstrogènes et la testostérone peuvent être fabriqués de façon minoritaire mais suffisante pour continuer à stimuler la progression des cancers hormono-sensibles par d'autres organes que les ovaires et les testicules.

Le Letrozole, l'Anastrozole, l'Exemestane sont des anti-aromatases qui empêchent la fabrication d'œstrogènes par les autres tissus / organes que les ovaires ce qui explique que certains cancers continuent à progresser malgré la ménopause ou une castration chimique bien conduite. Ils renforcent l'effet de la castration chimique ou de la ménopause chez la femme. Ces comprimés sont prescrits dans les cancers du sein en prévention des récidives ou en cas de cancer localement avancé ou métastatique, seul ou en association avec une thérapie ciblée.

L'Abiraterone, prescrit dans les cancers de prostate, empêche les glandes surrénales de fabriquer la testostérone et renforce l'action des traitements par agonistes de la LH-RH (castration chimique).

C. Blocage de l'effet des hormones sur leurs récepteurs.

Certaines molécules bloquent l'interaction des hormones avec leurs récepteurs, empêchant ainsi leurs effets physiologiques et de stimulation sur les cellules cancéreuses hormono-sensibles.

C'est le mode d'action des anti-œstrogènes comme le Tamoxifene, thérapie orale,0 et le Fulvestrant, administré en piqûres, prescrits dans les cancers du sein. De nouvelles molécules de cette classe médicamenteuse vont prochainement venir renforcer l'arsenal thérapeutique et ne sont, pour l'instant, accessible que dans le cadre d'essais thérapeutiques.

Des molécules comme l'Enzalutamide, l'Apalutamide, le Daroluramide empêchent la testostérone d'atteindre son récepteur et de l'activer que qui renforce l'efficacité de la castration chimique dans les cancers de prostate.

D. Effets secondaires de l'hormonothérapie.
L'hormonothérapie est un traitement confortable car il permet une prise charge totalement ambulatoire avec des effets secondaires moins intenses que ceux d'une chimiothérapie ou de certaines thérapies ciblées. Elle peut néanmoins générer des bouffées de chaleur, de la fatigue, des douleurs articulaires et musculaires, des effets sur l'humeur, la sexualité, augmenter les risques d'ostéoporose et de maladie cardiovasculaire ce qui justifie une surveillance et parfois une prise en charge spécifique.

Conclusions 
Les traitements médicaux du cancer sont multiples. Ils peuvent être prescrits en routine conformément aux donnes de leurs autorisation de mise sur le marché (AMM) ou dans le cadre d'essais thérapeutiques (Recherche clinique).
Ils permettent de diminuer les risques de récidive des cancers, quand ils sont combinés avec des traitements régionaux réalisés à visée curative et permettent d'améliorer les symptômes, la qualité de vie et de prolonger la vie des patients en situation de maladie localement avancée et/ou métastatique. Dans certains cas, ils peuvent être curateur à eux seuls.
Les spécialistes en oncologie assurent le suivi des patients sous traitement médical du cancer afin de gérer la toxicité et de vérifier l'efficacité de ces traitements dont la manipulation n'est pas toujours aisée.
Les cancers et leurs traitements pouvant générer des symptômes et des effets secondaires avec des répercussions sur l'état général mais aussi sur le plan social, professionnel, financier, psychologique et esthétique, il peut être proposé aux patients le recours aux soins de support.

Pour en savoir plus :

• les Hôpitaux Privés du Hainaut
• la polyclinique Vauban
• la polyclinique du Parc
• le Centre de Cancérologie des Dentellières