Migraine ophtalmique : Causes, symptômes & traitements

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Selon le Collège des enseignants en neurologie, les migraines touchent environ 15 % de la population générale, avec une prévalence plus élevée chez les femmes. L'ophtalmique consiste en une maladie neurologique caractérisée par des crises de céphalées (maux de tête), le plus souvent unilatérales, d’intensité modérée à sévère et de type pulsatile.

• La migraine ophtalmique est un terme générique désignant le plus souvent une migraine avec aura visuelle, une maladie neurologique associant céphalées et troubles visuels transitoires.
• Les migraines touchent environ 15 % de la population, avec une fréquence plus élevée chez les femmes.
• La migraine avec aura visuelle est la forme la plus fréquente : elle provoque des scotomes scintillants, phosphènes, déformations visuelles ou pertes partielles du champ visuel, perçus dans les deux champs visuels.
• La migraine rétinienne est beaucoup plus rare : elle n'affecte qu'un seul œil et peut entraîner une baisse brutale de la vision ou une cécité temporaire monoculaire.
• Les symptômes visuels durent généralement entre 5 et 60 minutes avant de disparaître complètement.
• Les principaux facteurs déclenchants incluent le stress, les troubles du sommeil, la déshydratation, l'alcool, le tabac, certaines variations hormonales et certains facteurs environnementaux.
• Le diagnostic repose avant tout sur un interrogatoire clinique, complété si nécessaire par un examen ophtalmologique et parfois une évaluation neurologique.
• Le traitement comprend un traitement de crise (antalgiques, AINS, triptans) et, lorsque les crises sont fréquentes, un traitement de fond destiné à réduire leur fréquence.
• En cas de perte de vision d'un seul œil, de symptômes inhabituels ou de première crise tardive, une consultation médicale rapide est nécessaire afin d'écarter une pathologie plus grave.

Le terme "migraine ophtalmique" désigne généralement une céphalée modérée ou sévère ressentie comme une douleur lancinante sur une moitié du crâne, précédée de troubles de la vision transitoires.

Mais cette terminologie couvre, en fait, deux situations médicales distinctes :

La migraine avec aura visuelle (la plus fréquente)

La migraine avec aura visuelle en est une forme fréquente, caractérisée par l’apparition de troubles neurologiques transitoires généralement suivis d'une céphalée. Ces manifestations visuelles sont le résultat d'une excitabilité neuronale anormale, bien davantage que d'une atteinte directe de l’œil. Bien que le cortex visuel, affecté par ce type de migraine, soit la partie du cerveau la plus directement reliée à l'œil. Elle se manifeste le plus souvent par :

• des scotomes scintillants (taches brillantes et lignes lumineuses mobiles) ou des phosphènes (petits points blancs) ;
• une perte partielle du champ visuel (taches colorées, vision floue, perception des objets déformée) ;
• une progression des symptômes sur plusieurs minutes.

Ces troubles de la vision durent en effet entre 5 et 60 minutes et apparaissent progressivement avant de disparaître. Leur nature cérébrale les rend binoculaires (ils sont perçus dans les deux yeux) dans la grande majorité des cas. 

Il s'agit du sens le plus courant donné à la "migraine ophtalmique" en vulgarisation scientifique. Le terme demeure toutefois imprécis, car il en désigne occasionnellement une autre forme beaucoup plus rare.

La migraine rétinienne (rare et monoculaire)

Si la migraine rétinienne implique les mêmes troubles pendant la même durée, ils n'affectent en l'occurrence qu'un seul œil. Contrairement à la migraine avec aura, l'origine de cette forme n'est pas cérébrale mais bel et bien ophtalmologique et traduit une atteinte de la circulation au niveau du nerf optique ou de la rétine.

• Les scotomes scintillants relèvent également de la migraine rétinienne ;
• la perte partielle du champ de vision binoculaire, elle, devient une baisse brutale de la vision monoculaire pouvant évoluer en cécité temporaire.

La migraine ophtalmique implique par ailleurs un diagnostic différentiel : une perte de vision monoculaire brutale doit orienter la recherche de causes (notamment vasculaires) plus profondes et potentiellement graves.

Migraine avec aura contre migraine rétinienne

Le mécanisme de la migraine ophtalmique repose principalement sur une activation neurologique anormale au niveau du cortex cérébral (dépression corticale envahissante), voire une vasoconstriction oculaire dans le cas de la migraine rétinienne.

Parmi les causes les plus fréquemment observées figurent :

• Le stress ou un changement de rythme de vie ;
• Le manque ou le surplus de sommeil ;
• La déshydratation ;
• Le tabagisme ;
• La consommation d'alcool, de sucre ou de chocolat ;
• L' hypoglycémie ;
• L' hypertension artérielle ;
• L'exercice physique ;
• La haute altitude (chute brutale de la pression atmosphérique) ;
• La canicule ;
• La posture : travailler penché en avant favoriserait les migraines ophtalmiques à répétition (scientifiquement non confirmé toutefois) ;
• L'âge : la migraine ophtalmique concerne en grande partie la jeune patientèle, surtout après la puberté. Samuel Bidot et Damien Biotti relevaient en 2016, dans le Journal Français d'Ophtalmologie, situait le début des symptômes à l'âge médian de 25 ans.

Les vaisseaux sanguins reprennent ensuite leur taille normale, la circulation sanguine se rétablit et les troubles visuels disparaissent. En général, il n'y a pas de séquelles pour les yeux lors d’une migraine ophtalmique et les dommages permanents à l'œil sont très rares.

La crise de migraine ophtalmique semble par ailleurs favorisée par les antécédents familiaux ou certaines comorbidités vasculaires ou auto-immunes : lupus, athérosclérose, drépanocytose, épilepsie, syndrome des antiphospholipides, artérite temporale…) en sont autant de facteurs aggravants. 

La femme : profil le plus à risque

La migraine ophtalmique touche plus fréquemment les femmes, avec une prévalence environ 2 à 3 fois supérieure à celle observée chez les hommes. Cette différence s’explique principalement par les hormones sexuelles féminines, en particulier les œstrogènes, dont le déficit joue un rôle majeur dans l'activité cérébrale à l'origine des phénomènes visuels propres à la migraine ophtalmique. Par conséquent, elle tend à se manifester au cours des différentes périodes de la vie hormonale :

• cycles menstruels (migraine cataméniale),
• traitement contraceptif oral ( pilule),
• périménopause.

Et pendant la grossesse ?

La réaction de la femme enceinte aux phénomènes de migraines (ophtalmiques ou non) change toutefois pendant la grossesse, généralement à partir du deuxième semestre, du fait de la stabilisation hormonale.

Une migraine ophtalmique et son aura visuelle commencent par des symptômes monoculaires (dans un seul œil) qui peuvent, entre autres, inclure :

• Un scotome scintillant (hypersensibilité à la lumière), qui se manifeste par une vision de lumières scintillantes, de points ou taches noires, de lignes brisées se déplaçant du centre vers la périphérie de l'œil et des zones de vision réduite altérant le champ visuel.
• Une cécité transitoire, qui dure généralement 10 à 20 minutes avant que la vision ne revienne progressivement, peut se manifester.
• Une vision déformée.
• Des maux de tête ou céphalées, qui se produisent avant, pendant ou après les troubles visuels ainsi qu’une sensibilité au bruit.

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Le diagnostic de la migraine ophtalmique repose avant tout sur un interrogatoire clinique précis, permettant d’écarter de potentielles causes vasculaires et d'identifier les signes typiques d’une aura visuelle : apparition progressive, durée limitée (5 à 60 minutes) et réversibilité.

En cas de doute ou de symptômes atypiques, un examen ophtalmologique peut être réalisé afin d’écarter une cause oculaire. Il comprend généralement :

• mesure de l’acuité visuelle
• fond d’œil
• parfois une OCT (analyse de la rétine et du nerf optique)
• mesure de la  pression intraoculaire .

Ces examens, indolores, permettent de vérifier l’intégrité des structures oculaires. Un champ visuel peut compléter le bilan pour analyser d’éventuelles anomalies du champ de vision.

Lorsque le bilan ophtalmologique est normal, une origine neurologique est privilégiée. Le patient peut alors être orienté vers un médecin généraliste ou un neurologue pour confirmer le diagnostic et adapter la prise en charge. 

Dangers justifiant la consultation en urgence

Compte tenu de la gêne et de l’impact sur la vie quotidienne que peut représenter une migraine ophtalmique, deux types de traitement, selon la situation clinique, peuvent être proposés :

• Traitement de crise : pour soulager les crises de migraine ophtalmique occasionnelles, les bons médicaments suffisent la plupart du temps. Ils peuvent être peut-être complétés par d'autres types d'approches (repos, huile essentielle de menthe poivrée) pour atténuer les douleurs (efficacité non démontrée scientifiquement).
• Traitement de fond : proposé pour réduire la fréquence et l’intensité de crises permanentes et répétées ou persistantes (sans pour autant guérir la cause).

Médicaments usuels pour soigner une migraine ophtalmique

En traitement de crise

• Antalgiques ( paracétamol) : en première intention (crises légères à modérées) ;
• Anti‑inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (ibuprofène, kétoprofène, aspirine) : crises modérées à sévères ;
• Triptans (sumatriptan, zolmitriptan…) : crise intense ou échec des AINS ; à prendre au début de la céphalée, une fois les auras terminées ; 
• Antiemétiques (métoclopramide, dompéridone) : si nausées ou vomissements associés

En traitement de fond

Des crises fréquentes et/ou invalidantes orientent vers d'autres typologies de médicaments, avec une logique plus préventive :

• Bêtabloquants (propranolol, métoprolol) : diminuent l'hyperactivité cérébrale (traitement neurologique) ;
• Anti‑épileptiques (topiramate, acide valproïque) : stabilisent l'activité du système nerveux ;
• Antidépresseurs (amitriptyline), anti-CGRP ou toxine botulique, sur avis médical spécifique.

Au-delà du traitement de crise ou de fond, il est possible de limiter la fréquence des migraines ophtalmiques en :

• Pratiquant une activité physique régulière pour atténuer le stress.
• Veillant à dormir suffisamment afin d’éviter la fatigue.
• Limitant la consommation d’alcool et de certains aliments (chocolat, charcuterie) qui favorisent la stimulation nerveuse.

Rare mais sérieuse, la complication la plus fréquente de la migraine ophtalmique entraîne la réduction du flux sanguin, endommageant la rétine et les vaisseaux sanguins de l'œil. La perte de vision permanente est rare.

Revue médicale suisse 

VIDAL 

Inserm 

S. Bidot & D. Biotti, "« Migraine ophtalmique » ou migraine avec aura visuelle", Journal Français d'Ophtalmologie, Vol. 39 | 6, 2016