Strabisme

Retour

Le strabisme – soit le fait de "loucher" dans le langage courant – est la conséquence d’un mauvais alignement des yeux. Il entraîne une déviation d'un œil vers l'intérieur ou l'extérieur, tandis que l'autre œil reste focalisé.

Le strabisme dû à la fatigue peut se produire de temps à autre chez les nouveau-nés, mais il disparaît en général vers l’âge de trois mois. Il demeure toutefois indispensable de le dépister le plus tôt possible car, non corrigé, il peut provoquer une amblyopie (affection dans laquelle le cerveau commence à ignorer les signaux envoyés par l'œil plus faible et mal aligné) et entraîner, de fait, une baisse significative de l’acuité visuelle. Chez certains enfants, un cas de strabisme peut se révéler symptomatique d’une affection allant de la lésion cérébrale traumatique à la rétinopathie du prématuré, en passant par un rétinoblastome ou une infirmité motrice cérébrale.

• Le strabisme est un défaut d’alignement des yeux qui empêche les deux regards de fixer simultanément la même cible. Fréquent chez l’enfant, il peut être favorisé par des facteurs génétiques, une prématurité, une forte hypermétropie ou certaines maladies neurologiques et oculaires.
• Il existe principalement trois formes selon la direction de la déviation : convergente (ésotropie), divergente (exotropie) et verticale, auxquelles s’ajoute le strabisme paralytique, lié à une atteinte des muscles ou des nerfs oculomoteurs. Non traité, il peut entraîner une amblyopie et, par voie de conséquence, une baisse durable de la vision monoculaire.
• Le diagnostic repose sur un examen ophtalmologique, parfois complété par un bilan neurologique. Selon la cause, la prise en charge peut associer lunettes, cache-œil, rééducation orthoptique, injections de toxine botulique ou chirurgie.

Pour comprendre le strabisme, il faut se pencher sur l’anatomie des yeux. Six muscles oculaires en contrôlent le mouvement. L'un d'entre eux déplace l'œil vers la droite, un autre vers la gauche. Les quatre autres se chargent du haut, du bas et des diagonales. Contrôlés par le cerveau, ils travaillent tous les six de concert pour réaliser la mise au point sur une seule image, en alignant et en focalisant les deux yeux sur une même cible.

Avec une vision normale, les deux yeux visent le même endroit. Notre cerveau en combine les deux images en une seule et unique image tridimensionnelle (3D). C'est ainsi que le regard humain perçoit le relief, de manière à évaluer la proximité d'un objet.

Comment voit une personne avec un strabisme ?

Chez l'enfant, lorsqu'un œil n'est pas aligné, deux images différentes sont envoyées au cerveau. De ce fait, celui-ci apprend à ignorer l'image renvoyée par la rétine atteinte. Au lieu de cela, il ne voit que celle perçue par l'œil sain. En cas de strabisme, l'enfant souffre donc d'une anomalie de la vision du relief et présente un risque accru d'amblyopie.

La plupart des cas de strabisme chez l'adulte provoquent, quant à eux, une vision double (ou diplopie). Cela s'explique par le fait qu'un cerveau "mature" a déjà appris à recevoir les images des deux yeux et ne peut donc pas ignorer celle de l'œil paresseux ; ils perçoivent donc nécessairement les deux.

Quels sont les 3 types de strabisme ?

Il existe divers types de strabisme, généralement classifiés en fonction de la direction vers laquelle il oriente le regard.

Strabisme divergent (ou "exotropie")

Il s'agit de la forme de strabisme déviant vers l'extérieur. Une de ses formes fréquentes le fait apparaître passagèrement de manière sporadique lors d' épisodes de stress, de fatigue ou de fort éclairage de l'environnement (on parle de "strabisme intermittent").

Strabisme convergent (ou "ésotropie")

Le strabisme convergent désigne, à l'inverse, les cas de déviation du regard vers l'intérieur (en direction du nez). Il peut lui aussi apparaître par intermittence avant d'évoluer vers une forme permanente.

Strabisme vertical

Le strabisme vertical qualifie les cas dans lesquels l'œil affecté est orienté vers le haut ("hypertropie") ou le bas ("hypotropie"). Les études épidémiologiques en suggèrent généralement une prévalence largement plus faible que celle des strabismes horizontaux (divergents et convergents).

Autres typologies de strabismes

Le strabisme paralytique (ou parétique/incomitant)

Le strabisme paralytique (ou parétique/incomitant), communément appelé paralysie oculomotrice, est une forme particulière de strabisme survenant brutalement (souvent suite à un accident) en cas d'atteinte de l’un des nerfs innervant les muscles oculomoteurs (généralement du nerf III ou de l'oblique supérieur, par atteinte du nerf IV).

Strabismes par intensité

Une classification alternative des formes de strabisme les différencie en outre par l'intensité de leur angle de déviation :

• strabisme léger (déviation faible),
• strabisme aigu (forte déviation, voire disparition partielle ou totale de l'iris et de la pupille).

La cause du strabisme varie en fonction de l’âge du patient :

Les symptômes les plus manifestes du strabisme sont :

• Yeux "qui se croisent" (un œil regarde dans une direction pendant que l’autre reste concentré sur un objet) ;
• Incoordination des muscles oculomoteurs (les deux yeux bougent indépendamment l'un de l'autre) ;
• Diplopie/vision double ;
• Réduction de l'acuité visuelle et de la perception des reliefs au niveau de l'œil atteint en cas d'amblyopie comorbide.

Un patient présentant des symptômes listés ci-dessus de manière particulièrement marquée peut motiver le diagnostic du strabisme par le médecin compétent ( ophtalmologue ou ophtalmologiste). Il est généralement simple et s'effectue en deux étapes :

• Un examen ophtalmologique pour mesurer l’acuité visuelle et vérifier la rétine, lors duquel le praticien applique des gouttes de collyre spécifiques entraînant le relâchement du muscle accommodant (atropine ou skiacol).
• Un bilan neurologique pour élucider la cause du strabisme si elle n’est pas uniquement oculaire.

Le strabisme est le plus souvent bénin et peut se corriger sans difficulté.

Traitement optique conservateur

• Occlusion par application d'un cache-œil (en cas d'amblyopie) : l'œil faible est forcé à travailler pour se réaligner avec le sain (1 à 4 heures de port quotidien pendant quelques mois à plusieurs années, en fonction de l'intensité du strabisme et de l'âge du patient).
• Rééducation orthoptique (fréquente pour le traitement du strabisme divergent intermittent) : ensemble d'exercices visant à stimuler les muscles oculomoteurs et rétablir la vision binoculaire (soit l'équivalent ophtalmologique d'une kinésithérapie).
• Injection de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs : permet la paralysie locale et transitoire de l'œil sain par blocage de la libération d’acétylcholine (neurotransmetteur essentiel de la contraction musculaire) pour rééquilibrer les forces oculomotrices.

Quelles lunettes porter pour un strabisme ?

Dans de nombreuses situations, le strabisme se corrige néanmoins par le simple port de lunettes adaptées. Elles peuvent suffire chez l'enfant atteint d'hypermétropie (donc, en général, pour le strabisme convergent/accommodatif), dont les verres correcteurs font converger les rayons lumineux sur la rétine et diminuent naturellement l'effort d'accommodation apparenté.

Pour autant, ils s'avèrent inefficaces contre la diplopie associée au strabisme de l'adulte. Ce cas particulier nécessite le port de lunettes spéciales, à verres dits prismatiques (ou à prisme) : ils contribuent à atténuer le dédoublement de la vision sur de petits angles en déviant la lumière selon l'angle adéquat à la superposition des images, variable selon l'intensité du strabisme.

Opération du strabisme : chez l'adulte : prix, remboursement, déroulement

La persistance du strabisme pendant plus de six mois malgré le traitement peut motiver l'intervention chirurgicale en seconde intention. Elle se réalise généralement sous anesthésie générale chez l'enfant, mais peut suffire en locale pour le patient adulte. Réalisée en ambulatoire, elle déplace les insertions des muscles oculomoteurs à la surface du globe, de manière à redresser l'œil faible dans l'alignement du sain.

Le prix de l'opération varie d'une clinique à l'autre et inclut l'intervention des différents spécialistes (ophtalmologue, anesthésiste), les frais d'hospitalisation et l'utilisation du matériel médical adéquat ; les devis peuvent aussi bien afficher 300 que 600€. Lorsqu’elle est médicalement justifiée, l’opération du strabisme est prise en charge par l’Assurance Maladie, avec un éventuel reste à charge selon les honoraires pratiqués et les garanties de la mutuelle.

Suites opératoires

La cicatrisation postopératoire prend généralement quelques semaines à un peu plus d'un mois. De manière à la faciliter, les médecins ophtalmologues prescrivent un traitement à base de gouttes de collyre et préconisent :

• d'éviter la baignade, en mer comme en piscine, et de préférer prendre des douches plutôt que des bains, pendant environ un mois ;
• de poser une semaine d'arrêt de travail à la suite de l'intervention.

Cette dernière recommandation repose sur la potentielle intensité des symptômes postopératoires que peut ressentir le patient pendant quelques, voire plusieurs jours, après l'intervention. Une rougeur oculaire plus ou moins marquée, une sensation de gêne (grain de sable, voire doigt) dans l'œil ou, plus piégeux encore, une vision double transitoire peuvent en effet être particulièrement ressentis. Prenez rendez-vous dans les plus brefs délais s'ils persistent pendant plus de deux semaines sans amélioration notable.

En l'absence d'un traitement adapté, particulièrement chez l'enfant, un strabisme devient un facteur de risque significatif d'amblyopie, représente un risque de baisse variable mais potentiellement importante de l'acuité visuelle monoculaire.

• Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP) – Strabisme
• Manuel MSD – Troubles oculaires chez l'enfant : Strabisme
• Guide de la Vue – Strabisme de l'adulte, strabisme infantile, des causes et conséquences qui diffèrent
• Assurance Maladie – La santé des yeux de l'enfant
• Société Française d'Ophtalmologie - Toxine botulique en ophtalmologie
• Société Française d'Ophtalmologie - Troubles fonctionnels et rééducation
• Hôpitaux Universitaires de Genève – Quelles sont les formes de strabisme ?
• Leading Medicine Guide – Strabisme : quand les yeux louchent – causes, symptômes et traitement