Phlébite (thrombose veineuse)

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La thrombose veineuse correspond à la formation d'un caillot de sang dans une veine, bloquant partiellement ou totalement la circulation sanguine. Dans près de 90 % des cas, elle touche les veines du mollet ou de la cuisse, mais peut aussi toucher la jambe, le pied, la cheville, le bras ou l’abdomen. On distingue deux formes de phlébite :

• La phlébite superficielle (paraphlébite) : c'est lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine qui se trouve entre la peau et les muscles (au-dessus de l'aponévrose musculaire). C'est ce qu'on appelle le réseau veineux superficiel, qui inclut notamment les veines saphènes, situées le long de la jambe, de la cheville jusqu'à l'aine.
• La phlébite profonde : c'est lorsqu'un caillot de sang obstrue une veine de plus gros calibre située à l'intérieur des muscles (sous l'aponévrose) principalement au niveau du mollet et de la cuisse. C'est ce qu'on appelle le réseau veineux profond, qui transporte environ 90 % du sang veineux.

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Phlébite ou thrombose veineuse superficielle

• Localisation habituelle : se forme souvent au niveau d'une varice, mais peut aussi survenir au point d'injection d'une perfusion ou d'un cathéter veineux
• Localisations plus rares : cordon douloureux au niveau du thorax, de l'abdomen ou du pénis (maladie de Mondor), ou thrombophlébite migratrice, qui touche successivement différentes veines superficielles et peut être associée à un cancer, en particulier du pancréas (syndrome de Trousseau)
• Gravité : généralement bénigne, sauf si elle est associée à une phlébite profonde, ce qui est le cas environ une fois sur quatre et doit toujours être recherché lors du diagnostic

Phlébite ou thrombose veineuse profonde (TVP)

• Localisation/Évolution : le caillot colle d'abord à la paroi de la veine et peut y rester plusieurs jours sans provoquer de symptômes (dans près de la moitié des cas, la TVP est asymptomatique ou ne provoque que des symptômes discrets, et n'est parfois découverte qu'à l'occasion du bilan d'une embolie pulmonaire)
• Extension possible : il peut s'étendre progressivement vers la cuisse sous la forme d'une partie flottante, susceptible de se détacher facilement
• Gravité : cette possibilité de détachement fait la gravité de la phlébite profonde. Le caillot de sang peut migrer vers les poumons et entraîner une embolie pulmonaire

Une phlébite se forme lorsque trois éléments, connus sous le nom de triade de Virchow, se combinent :

• une stagnation locale de la circulation du sang dans la veine, appelé stase veineuse
• une lésion de la paroi interne de la veine (l'endothélium), qui peut résulter d'un traumatisme, d'une infection ou d'une inflammation
• une augmentation de la capacité du sang à coaguler (hypercoagulabilité)

Concrètement, lorsque la paroi veineuse est lésée ou que la circulation ralentit, les plaquettes sanguines s'accumulent sur la paroi et forment un premier agrégat. Cet agrégat déclenche une cascade de réactions impliquant plusieurs facteurs de la coagulation, qui aboutit à la formation de fibrine. Celle-ci emprisonne des globules rouges et consolide le caillot. Il semblerait que :

• la phlébite superficielle est le plus souvent une complication de l'insuffisance veineuse (mauvais retour du sang veineux vers le cœur)
• la phlébite profonde résulte surtout d'une hypercoagulabilité du sang

Plusieurs facteurs favorisent la formation d'un caillot dans une veine et augmentent ainsi le risque de phlébite. Parmi les principaux figurent :

• port d'un plâtre, alitement prolongé ou traumatisme d'un membre à la suite d'un accident
• intervention chirurgicale : le risque de phlébite est maximal durant les deux premières semaines et reste élevé jusqu'à 3 mois après l'opération
• chirurgie orthopédique (pose d'une prothèse de hanche ou de genou, fracture de la jambe…), qui expose à un risque encore plus important
• long voyage en avion, train ou voiture, sans bouger les jambes, surtout au-delà de 6 heures
• perte d'autonomie, notamment chez les personnes âgées
• Récidive d'une phlébite, embolie pulmonaire ou varices
• prise de certains traitements hormonaux : pilule contraceptive (surtout 3ème et 4ème générations), traitement hormonal de la ménopause, corticoïdes
• déshydratation
• grossesse (le risque augmente tout le long pour les femmes enceintes et pendant environ 6 semaines après l'accouchement)
• antécédents familiaux de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire
• obésité
• tabagisme
• anomalie héréditaire ou acquise de la coagulation, aussi appelée thrombophilie : mutation du facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine, déficit en protéine C, protéine S ou antithrombine III
• Personnes âgées de plus de 60 ans
• présence d'un stimulateur cardiaque ou d'un cathéter veineux central (par exemple pour une chimiothérapie)

Certaines maladies augmentent également ce risque :

• cancer, qui multiplie le risque de thrombose veineuse par 5
• infarctus du myocarde ou AVC récent, en particulier s'il provoque une paralysie partielle
• insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire sévère
• infection par le coronavirus ( Covid-19), surtout dans ses formes sévères
• septicémie (infection généralisée)
• maladie inflammatoire chronique : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, polyarthrite rhumatoïde, lupus, maladie de Behçet…

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Les symptômes d'une phlébite varient selon le degré d'inflammation de la veine et l'importance de l'obstruction causée par le caillot. Tant que celui-ci ne bloque pas complètement la circulation sanguine, les symptômes restent souvent discrets.

Symptômes de la phlébite superficielle (paraphlébite)

• rougeur de la peau (signe parfois moins visible sur une peau foncée)
• douleur ou sensibilité au toucher
• veine dure et palpable, formant un cordon sous la peau
• chaleur locale
• léger gonflement autour de la veine
• souvent localisée sur une varice

Symptômes de la phlébite profonde (TVP)

Dans près de la moitié des cas, une phlébite profonde est asymptomatique. Les signes, lorsqu'ils sont présents, peuvent toutefois provoquer : 

• douleur au mollet, spontanée ou à la palpation (dans environ 60 % des cas selon l'Assurance maladie), qui peut se propager à toute la jambe
• sensation de lourdeur de la jambe
• gonflement ( œdème) d'un seul mollet, parfois jusqu'à la cuisse, avec durcissement et coloration bleuâtre, violette ou blanchâtre de la peau
• le mollet touché est nettement plus gros que l'autre
• peau plus chaude au toucher, avec parfois une dilatation visible des veines superficielles (le sang, gêné par le caillot, se détourne vers ces veines)
• douleur ressentie lors de la flexion du pied vers le genou (signe dit « de Homans »)
• fièvre légère possible, autour de 38 °C
• crampes, engourdissement ou sensation de chaleur du membre touché

Il faut appeler les secours d'urgence si apparaissent :

• une respiration difficile, un essoufflement
• une accélération anormale du rythme cardiaque
• une douleur brutale dans la poitrine
• une sensation de malaise ou une perte de connaissance
• des crachats contenant du sang

Ces signes évoquent une embolie pulmonaire et nécessitent une prise en charge médicale immédiate.

• L'embolie pulmonaire : la complication la plus grave. Le caillot, ou une partie de celui-ci, se détache de la paroi de la veine, remonte vers le cœur, puis vient obstruer une artère pulmonaire
• Le syndrome (ou maladie) post-phlébitique : complication chronique qui survient dans 20 à 50 % des cas après une phlébite profonde. Il est dû à l'altération des valvules veineuses et à la formation d'un tissu cicatriciel qui gênent la remontée du sang vers le cœur. Il se manifeste par un œdème dur et permanent, une sensation de jambes lourdes, des varices et, parfois, des ulcères cutanés.
• La récidive : son risque est estimé entre 10 et 30 % dans l'année qui suit un premier épisode selon l'Inserm, surtout en cas de traitement anticoagulant insuffisant (dose trop faible, durée trop courte)
• Des problèmes cutanés en cas de paraphlébite : dermite ocre, ulcère, gêne à la marche…

Certaines habitudes de vie et mesures médicales simples permettent de limiter le risque de thrombose veineuse.

Au quotidien, en cas d'insuffisance veineuse

• faire traiter ses varices pour éviter une paraphlébite
• pratiquer une activité physique régulière : marche, vélo, natation
• éviter le chauffage au sol et les stations prolongées debout, assise ou allongée sans bouger

En cas de situation à risque (chirurgie, cancer, grossesse, alitement)

• port de chaussettes, bas ou collants de contention adaptés (taille et degré de compression spécifiques), parfois en permanence, parfois seulement dans certaines circonstances
• lever précoce et reprise de la marche le plus tôt possible après une intervention chirurgicale
• traitement anticoagulant préventif, si le médecin le juge utile

Lors d'un long voyage en train, avion ou voiture

• porter une contention élastique de classe II si elle a été prescrite
• faire des mouvements de flexion-extension des chevilles, se déplacer régulièrement, éviter de croiser les jambes
• porter des vêtements amples, éviter gaines, ceintures serrées et bottes
• boire abondamment, environ un litre d'eau toutes les quatre heures, car la pressurisation de la cabine déshydrate
• éviter les somnifères, qui favorisent l'immobilité prolongée
• en cas d'antécédent de phlébite ou de facteur de risque important, une injection d'anticoagulant peut être prescrite avant le départ

Le médecin traitant est le premier interlocuteur. En cas de phlébite profonde suspectée, il oriente vers les urgences, un phlébologue ou angiologue pour confirmer le diagnostic et débuter rapidement le traitement.

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Le diagnostic d'une thrombose veineuse repose d'abord sur un examen clinique. Le médecin recherche les signes évocateurs de la maladie, examine la zone concernée et recherche d'éventuels facteurs de risque, notamment une prédisposition génétique aux thromboses (antécédents familiaux de phlébite ou d'embolie pulmonaire).

Des examens complémentaires viennent ensuite confirmer ou écarter le diagnostic.

• le dosage des D-dimères ( prise de sang) : un résultat négatif permet d'écarter rapidement le diagnostic, mais un résultat positif ne permet pas à lui seul de confirmer une phlébite. Ce marqueur pouvant être élevé pour d'autres raisons (grossesse, cancer, chirurgie récente ou simplement avec l'âge)
• l' écho-doppler veineux : c'est l'examen de référence. Il utilise les ultrasons pour visualiser les veines, le caillot et le flux sanguin, dure entre 15 et 30 minutes, et ne nécessite ni anesthésie ni injection. 
• plus rarement : un angioscanner, une IRM ou une phlébographie (examen radiologique des veines)
• un bilan complémentaire si une cause est suspectée : bilan de la coagulation du sang, recherche d'une maladie (cancer, inflammation chronique...)

Le traitement d'une thrombose veineuse dépend avant tout de son étendue et du risque de complications. Une phlébite profonde nécessite toujours un traitement anticoagulant, alors que la prise en charge d'une phlébite superficielle vise avant tout à soulager les symptômes.

Traitement de la phlébite superficielle

L'objectif de la prise en charge est de soulager les symptômes, limiter l'extension du caillot et prévenir une éventuelle TVP.

• repos ponctuel avec surélévation du membre atteint, sans arrêter de l'utiliser normalement au quotidien
• compresses d'eau tiède, deux à trois fois par jour, sur la zone enflammée
• antalgiques (paracétamol en première intention)
• anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale ou sous forme de gel (pas d'ibuprofène si vous êtes sous anticoagulant sauf avis contraire de votre médecin)
• ablation chirurgicale possible, si récidive sur une veine superficielle

En cas de thrombose veineuse superficielle étendue ou de risque de thrombose profonde (TVP) associée, le médecin peut prescrire un anticoagulant en injection sous-cutanée (fondaparinux) et une compression par bandage.

Traitement anticoagulant obligatoire en cas de phlébite profonde

Un traitement anticoagulant doit être débuté dès que possible en cas de TVP : 

• par voie injectable, en première intention : héparine non fractionnée, héparines de bas poids moléculaire ou HBPM (traitement de référence) ou fondaparinux
• relais ou traitement d'emblée par voie orale : antivitamines K ou AVK (avec surveillance règulière  de l'INR entre 2 et 3) ou anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), à utiliser avec prudence après 75 ans ou en cas d' insuffisance rénale
• immobilisation la plus courte possible et reprise progressive de la marche et activités
• dans des cas particuliers à risque majeur d'embolie pulmonaire : thrombolyse (destruction du caillot par médicament ou intervention) ou pose d'un filtre dans la veine cave

Précautions à respecter sous anticoagulant :

• prendre les doses prescrites, sans les modifier
• ne jamais prendre de nouveau médicament sans avis médical, en raison du risque d'interactions
• signaler la prise d'anticoagulants à tout professionnel de santé consulté
• consulter rapidement en cas de signe de saignement (gencives, hématomes, sang dans les selles)
• éviter les sports violents et les activités à risque de chute ou de coupure
• pour les AVK, avoir une alimentation équilibrée : le brocoli, les épinards ou le chou contiennent beaucoup de vitamine K, qui peut modifier l'efficacité du traitement ; ils restent autorisés, à condition de ne pas en abuser

Le port de bas de contention

Que la phlébite soit superficielle ou profonde, le médecin prescrit presque toujours des bas, chaussettes ou collants de contention dès le diagnostic. En comprimant la jambe, ils aident le sang à mieux remonter vers le cœur à chaque pas.

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• classe I (10 à 15 mmHg) : pour les stations debout prolongées, les femmes enceintes, les longs voyages ou l'insuffisance veineuse simple
• classe II (15 à 20 mmHg) : après une chirurgie des veines, chez les femmes enceintes, les voyageurs à risque, ou en cas de varices et de gonflement des jambes
• classe III (20 à 36 mmHg) : après une phlébite déjà survenue, ou en cas de varices importantes, de gonflement sévère ou de syndrome post-thrombotique
• des bas encore plus compressifs (30 à 40 mmHg) existent, réservés à la prévention du syndrome post-thrombotique
• contre-indications : diabète avec atteinte sévère des petits vaisseaux, artérite des membres inférieurs, perte de sensibilité des pieds et des jambes, insuffisance cardiaque non traitée
• le choix entre chaussettes, bas ou collant dépend de la localisation exacte de la thrombose, et la taille est prise par le pharmacien (mesure de la cheville le matin)
• ils doivent être enfilés dès le réveil, avant même de se lever, sans bagues ni ongles longs pour ne pas les accrocher
• lavage à la main, séchage à plat loin de toute source de chaleur, et remplacement tous les trois mois pour rester efficaces
• une partie du coût est prise en charge par l'Assurance maladie sur prescription médicale

Traitement pour les femmes enceintes

Les anticoagulants oraux (AVK et anticoagulants oraux directs) sont déconseillés pendant toute la grossesse et l'allaitement. Le traitement repose alors sur des injections d'héparine.

Ameli.fr :

• Phlébite 

VIDAL :

• Thrombose veineuse (phlébite)

Inserm : 

• Thrombose veineuse (Phlébite)

nhs.uk : 

• Phlebitis

Medscape : 

• Superficial Thrombophlebitis