Pubalgie

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Calvaire des sportifs de haut niveau, la pubalgie entraîne une constellation de lésions et d'inflammations au niveau du pubis, qui nécessitent une prise en charge assez longue. Zinedine Zidane, Franck Ribéry ou encore Lionel Messi en ont tous trois souffert pendant leurs heures de gloire. Elsan vous en dit plus sur cette affection au diagnostic délicat.

• La pubalgie consiste en une douleur de la région inguino-pubienne, fréquente chez les sportifs soumis à des contraintes mécaniques répétées.
• Il s'agit d'un syndrome multifactoriel pouvant associer inflammation de la symphyse pubienne, atteinte tendineuse, faiblesse de la paroi abdominale et déséquilibres musculaires.
• On en distingue quatre formes principales : la pubalgie pariéto-abdominale, celle des adducteurs, de l'ilio-psoas et, enfin, l'ostéo-arthropathie pubienne.
• Certains facteurs de risque anatomiques, comportementaux ou liés aux entraînements favorisent son apparition, notamment le surentraînement, les déséquilibres posturaux ou une récupération insuffisante.
• La douleur apparaît généralement progressivement au niveau de l'aine ou du pubis et varie selon la structure atteinte.
• Le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique et l'élimination d'autres pathologies, éventuellement complété par imagerie médicale.
• Le(s) traitement(s) combine(nt) repos relatif, adaptation de l'activité physique, rééducation par kinésithérapie et parfois traitements médicamenteux ou chirurgie.
• Le renforcement musculaire et les étirements réguliers, un bon échauffement et la gestion efficiente des charges d'entraînement en constituent la meilleure prévention passive.

La pubalgie est une affection qui touche en majorité les sportifs de haut niveau. Elle apparaît en cas d’inflammation de la symphyse pubienne, associée à une faiblesse au niveau de la paroi abdominale et/ou à une atteinte des tendons des adducteurs, et entraîne une douleur chronique au niveau de la région pubienne. La multiplicité des atteintes et la largeur de la zone concernée par la pubalgie peuvent lui faire revêtir quatre formes différentes :

Pubalgie pariéto-abdominale

Correspond à une atteinte de la paroi abdominale, souvent liée à une faiblesse du canal inguinal. Elle peut provoquer des douleurs inguinales proches de celles d’une hernie, sans forcément présenter de protrusion visible. Cette forme est fréquente chez les sportifs sollicitant fortement la sangle abdominale (sports, donc, de gainage et de contact : rugby, handball, lutte…).

Pubalgie tendineuse (ou des adducteurs)

Forme liée à une atteinte des tendons des muscles adducteurs, tout particulièrement au niveau de leur insertion sur le pubis. La douleur se localise généralement à l'aine et s'exacerbe lors de la contraction, des mouvements latéraux et des changements de direction (forme la plus classique dans le hockey, le tennis et, surtout, le football).

Pubalgie de l'ilio-psoas

Prend la forme d'une souffrance causée par surmenage, mais cette fois du muscle ilio‑psoas (fléchisseur de la hanche). La douleur est cependant plus profonde, jusque dans la région antérieure de la hanche, et se déclenche entre autres par une flexion de la hanche ou un lever de jambe brutal et très en hauteur. Moins spécifique à la pratique sportive, elle peut toutefois, occasionnellement, affecter les danseurs et les pratiquants d'arts martiaux.

Ostéo‑arthropathie pubienne

Correspond à une atteinte de la symphyse pubienne et des structures osseuses adjacentes. On l'associe généralement à des contraintes mécaniques répétées ; elle peut entraîner une douleur plus diffuse et bilatérale. Elle s’installe souvent de manière progressive et peut devenir chronique en l'absence de prise en charge.

Cas particulier de la grossesse : la pubalgie de la femme enceinte

Il n'est pas rare que les femmes enceintes développent un syndrome symphysaire spécifique assez proche de la pubalgie. Vers le sixième mois, la masse du fœtus pèse sur les ligaments du bassin, projeté vers l'avant par un effet d'assouplissement causé par la sécrétion de relaxine (hormone de relâchement de la symphyse pubienne). Le relâchement ligamentaire, l'instabilité et les contraintes sur la symphyse pubienne rapprochent cette pubalgie particulière de l'ostéo-arthropathie. Fort heureusement, dans ce cas précis, la guérison s'accomplit généralement d'elle-même après l'accouchement, sous surveillance médicale.

La pubalgie se manifeste la plupart du temps dans le cadre d’une activité sportive intensive. Les sports les plus à risque relèvent de ceux favorisant la répétition de microtraumatismes au niveau de la zone abdomino-inguino-pubienne. Le football figure parmi les plus exposés, mais de nombreuses disciplines prédisposent aux mêmes typologies de problèmes, entre autres :

• Une inflammation de la symphyse pubienne ;
• Un déséquilibre musculaire prononcé entre les abdominaux et les adducteurs, à l'origine d'une instabilité structurelle générant des contraintes excessives sur la région pubienne ;
• Des lésions tendineuses ou musculaires (enthèses et/ou déchirures plus ou moins prononcées des adducteurs) ;
• Contraintes mécaniques répétées (cisaillement, torsions, désynchronisation des chaînes musculaires) ;
• Autres pathologies associées à la région de la hanche ou du bassin ( infections urinaires, arthrite septique, ostéonécrose de la tête fémorale...).

Plusieurs facteurs peuvent globalement expliquer l'apparition des symptômes expliquant la pubalgie. Ils peuvent être de nature mécanique :

• antéversion du bassin ;
• lordose lombaire ;
• asymétrie des membres inférieurs ;
• laxité ligamentaire naturelle

Voire relever de l'hygiène de vie ou des conditions de la pratique sportive :

• situation d'anxiété ou de stress intensif (facteur indirect de tension musculaire) ;
• reprise précoce des entraînements après une convalescence ;
• à l'inverse, surentraînement ;
• avec éventuellement du matériel inadapté ;
• changement des conditions d'entraînement (passage du terrain herbeux au synthétique) ;
• pratique régulière avec des chaussures usées ou sur sol rugueux ;
• manque d'échauffement ou récupération inadéquate (déshydratation, limitation du repos) ;
• sédentarité… 

Autant de facteurs prédisposant à la sursollicitation de la région pubienne. La douleur apparaît à partir du moment où de telles contraintes dépassent les capacités d'adaptation du corps, spécifiques à chaque individu en fonction de son métabolisme et de son niveau d'entraînement.

Le principal symptôme de la pubalgie consiste en la douleur ressentie au niveau de la région inguino-pelvienne. En fonction du type de pubalgie, celle-ci se manifeste au niveau de l'abdomen, des adducteurs ou du canal inguinal, voire de l'articulation pubienne ou du plancher pelvien. Dans tous les cas, elle débute généralement par une simple gêne, confondable avec une courbature ou un froissement post-effort. 

Elle tend généralement à se développer de façon progressive, avec des pics de douleurs ressentis lors de contextes mécaniques précis :

• Lors de la toux ou des abdos, avec irradiation possible jusqu'aux testicules (pariéto-abdominale) ;
• Tendinite vive provoquée par les étirements (pubalgie des adducteurs) ;
• Instabilité et craquements articulaires pendant la marche ou les torsions lombaires (ostéo-arthropathie) ;
• Douleur diffuse semblable à l' endométriose (cas de la femme).

Selon la forme de pubalgie incriminée, la douleur ne s'intensifie pas nécessairement au repos. Au contraire, et a priori paradoxalement, elle peut même s'atténuer pendant l'effort en cas de pubalgie des adducteurs, même si ce n'est que pour revenir encore plus incisive une fois de retour au repos.

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Les symptômes de la pubalgie se rapprochant régulièrement d'autres pathologies, surtout avant que leur cumul ne l'aggrave, sa détection peut se montrer délicate dans les premiers temps. C'est pourquoi celle-ci suit généralement un protocole bien défini :

• Diagnostic différentiel – Fracture de fatigue, tendinopathie, appendicite... Il convient pour le médecin de commencer par s'assurer de la nature exacte de la douleur.
• Examen clinique – Celui-ci procède ensuite à la palpation des régions inguinales et pubiennes, puis effectue des manipulations au niveau des membres inférieurs pour solliciter notamment les muscles ischiojambiers, les adducteurs, les abdominaux ou encore le psoas, afin de confirmer l'étape précédente.
• Orientation diagnostique – En fonction des résultats ainsi obtenus, notamment si la douleur s'avère reproductible lors de certains mouvements spécifiques, le médecin oriente le diagnostic vers une pubalgie de manière plus catégorique.
• Examens d'imagerie (si nécessaire) – Lorsque toutes les autres pathologies sont écartées, des examens complémentaires sont organisés afin de confirmer l'affection, incluant :

• Radiographie du bassin de face pour rechercher une instabilité symphysaire (éventuellement complétée par une image du rachis lombo-sacré de face et de profil si suspicion de dérangement intervertébral) ;
• IRM du bassin ;
• Échographie tendino-musculaire.

Le traitement de la pubalgie est assez long et exigeant. Il consiste tout d’abord à diminuer l’activité physique, voire à observer une période de repos complet selon la gravité de la pathologie. Un programme de rééducation, basé sur des séances de kinésithérapie, doit également être mis en place. Il se destine à soulager les douleurs et rééquilibrer les forces musculaires, notamment au niveau de la sangle abdominale, du psoas et des adducteurs.

D’autres traitements peuvent aussi être sollicités :

• par ultrasons ;
• par voie médicamenteuse orale (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou décontractants musculaires) ;
• voire par mésothérapie (injection de médicament à faible dose sous la couche du derme).

La rééducation est longue, elle dure généralement entre 3 et 6 mois selon le niveau de sévérité et le délai de prise en charge. L'échec des différents traitements peut conduire à la chirurgie afin de rééquilibrer ou de stabiliser la symphyse pubienne.

Pour prévenir l’apparition de la pubalgie, il est important d’inclure dans la pratique sportive des exercices de renforcement musculaire, mais aussi des séances d’étirements.

Dans le premier cas, la priorité se dirige vers des exercices de musculation abdominale et de gainage. Dans l'autre, il s'agit de renforcer les adducteurs et les ischiojambiers ; des étirements activo-dynamiques après l’échauffement, puis passifs après la séance de sport, y contribuent relativement bien.

Ces exercices facilitent le maintien du bassin grâce à une meilleure symétrie musculaire et permettent de réduire les risques de contracter une pubalgie.