Dyspareunie

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• La dyspareunie est une douleur génitale récurrente liée aux rapports sexuels, plus fréquente chez les femmes
• Elle se présente sous deux formes principales : superficielle (à l'entrée du vagin) ou profonde (au niveau du col de l'utérus ou du bas-ventre)
• Ses causes peuvent être organiques (sécheresse vaginale, endométriose, infections, fibromes), hormonales (ménopause, allaitement), ou psychologiques
• Les symptômes incluent brûlures, crampes, spasmes du plancher pelvien et douleurs après le rapport
• Le diagnostic repose sur un examen clinique gynécologique, complété si besoin par une échographie ou des prélèvements
• Les traitements varient selon la cause : lubrifiants, œstrogènes locaux, rééducation périnéale, sexothérapie

La dyspareunie désigne une douleur génitale persistante ou récurrente liée aux rapports sexuels. Elle peut survenir juste avant la pénétration, pendant ou après le rapport. Selon Santé Publique France, ce trouble concerne environ 7,5 % des femmes sexuellement actives entre 16 et 74 ans. Les femmes de 55 à 64 ans sont les plus touchées (10,4 %), suivies de celles de 16 à 24 ans (9,5 %). La douleur varie selon sa localisation et son moment d'apparition. On distingue deux grands types anatomiques :

• La dyspareunie superficielle, aussi appelée dyspareunie d'intromission : la douleur se manifeste à l'entrée du vagin, dès le début de la pénétration. Elle peut prendre la forme d'une brûlure, d'un élancement ou d'une sensation de déchirure.
• La dyspareunie profonde : la douleur est ressentie au niveau du col de l'utérus ou du bas-ventre, lors d'une pénétration vaginale profonde. Elle s'intensifie souvent dans certaines positions.

On parle de dyspareunie primaire lorsque les douleurs sont présentes dès les premiers rapports sexuels, et de dyspareunie secondaire lorsqu'elles apparaissent après une période sans douleur. Elle peut aussi être permanente (présente à chaque rapport) ou intermittente (liée à certaines positions ou moments du cycle).

La dyspareunie peut avoir une origine physique, hormonale ou psychologique. Ces causes peuvent s'associer et se renforcer mutuellement.

Causes organiques

La sécheresse vaginale est la cause la plus fréquente. Elle résulte d'une lubrification insuffisante, souvent liée à une baisse du taux d'œstrogènes : c'est notamment le cas après la ménopause, pendant l'allaitement ou sous certains traitements contraceptifs. La muqueuse vaginale s'amincit et s'assèche, ce qui rend la pénétration douloureuse.
La dyspareunie, profonde ou superficielle peut aussi être la conséquence chez la femme de facteurs physiques ou psychologique :

• L'endométriose : les lésions situées près du vagin ou de la paroi recto-vaginale provoquent une dyspareunie profonde, souvent intense. La dyspareunie est l'un des symptômes qui oriente vers ce diagnostic.
• Les infections génitales : mycoses vaginales, infections bactériennes ou infections sexuellement transmissibles (IST, comme la chlamydia) provoquent une inflammation locale douloureuse.
• Une infection du col de l'utérus : lors d'une pénétration profonde, le contact avec un col infecté ou enflammé génère une douleur aiguë.
• Les fibromes utérins ou les kystes ovariens : leur présence peut modifier les sensations lors de rapports et provoquer des douleurs profondes.
• Une maladie inflammatoire pelvienne : infection touchant l'utérus, les trompes ou les ovaires, qui entraîne des douleurs pelviennes chroniques.
• Les suites d'un accouchement, d'une épisiotomie ou d'une chirurgie gynécologique.
• La vulvodynie : douleur vulvaire chronique sans cause identifiable évidente.

Causes psychologiques et fonctionnelles

L' anxiété, un traumatisme sexuel passé, ou une faible estime de soi peuvent créer une appréhension qui provoque une tension musculaire réflexe. Cette crispation aggrave la douleur et entretient un cercle difficile à rompre. Les tensions au sein du couple, la culpabilité ou la peur peuvent également jouer un rôle. Ces facteurs méritent autant d'attention que les causes organiques. Un accompagnement par un sexologue ou un psychologue permet souvent de briser ce cercle et de retrouver une sexualité apaisée.

La dyspareunie se manifeste de façons variées selon les femmes et la cause sous-jacente. Les formes les plus fréquentes sont une douleur à l'entrée de la vulve dès le début de la pénétration, ou une douleur profonde dans le bas-ventre lors d'une pénétration vaginale appuyée. D'autres signes peuvent accompagner ces douleurs :

• une sensation de brûlure,
• des crampes au niveau des muscles du plancher pelvien (les muscles qui soutiennent le bassin),
• des spasmes musculaires,
• des élancements pendant le rapport ou une gêne persistante après le rapport sexuel,
• une douleur au niveau du col de l'utérus lors d'une pénétration profonde est également fréquente.

Ces douleurs peuvent avoir des répercussions importantes : baisse du désir, évitement des rapports, tensions dans la relation. Il est utile d'en parler à un médecin, même si cela reste difficile.

Un gynécologue est l'interlocuteur de référence en cas de douleurs récurrentes pendant les rapports sexuels. Un médecin généraliste peut aussi orienter vers le bon spécialiste selon le contexte.

Le diagnostic repose sur un examen clinique approfondi. Le médecin évalue :

• la localisation exacte de la douleur,
• l'apparition dans le cycle menstruel,
• les antécédents gynécologique,
• les éventuels contextes hormonaux (ménopause, allaitement, contraception). 

Des examens complémentaires, prélèvements vaginaux ou  échographie pelvienne, peuvent être demandés pour identifier une infection ou pour visualiser l'utérus et les ovaires et repérer d'éventuelles anomalies.

En cas de suspicion d' endométriose, une prise en charge spécialisée peut être nécessaire. Dans les situations où la dimension psychologique est importante, une orientation vers un sexologue ou un psychologue peut être proposée dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire.

Le traitement de la dyspareunie dépend de la cause primaire de la douleur :

Si une infection ou un problème médical sont en cause, il est nécessaire de les traiter.
Le traitement dépend de la cause identifiée. Il n'existe pas de prise en charge unique, mais plusieurs approches complémentaires.

• Traiter la cause sous-jacente est toujours la première étape : une infection sera traitée par un antibiothérapie ou antifongique ciblé, une endométriose par les protocoles spécifiques à cette pathologie.
• En cas de sécheresse vaginale, la HAS recommande en première intention les lubrifiants et hydratants vaginaux non hormonaux. Les œstrogènes locaux à faible dose (par voie vaginale) constituent la deuxième ligne de traitement, notamment chez les femmes ménopausées dont la carence en œstrogènes est la cause principale de l'atrophie vaginale.
• La rééducation du plancher pelvien est une approche particulièrement utile lorsque des tensions musculaires sont impliquées. Un kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale peut proposer des exercices de relaxation des muscles pelviens, parfois combinés à l'utilisation de dilatateurs vaginaux de calibre progressif. Cette prise en charge est remboursée dans le cadre d'un parcours de soins.
• L'accompagnement psychologique ou sexologique est recommandé lorsque des facteurs émotionnels, relationnels ou traumatiques contribuent à la dyspareunie. Une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou une sexothérapie peut aider à désensibiliser l'appréhension liée aux rapports et à retrouver un rapport au corps plus apaisé.

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gynécologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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questionsexualite.fr : Santé Publique France

• Dyspareunies : douleurs pendant les rapports sexuels

ameli.fr : Assurance Maladie

• Endométriose : symptômes, diagnostic et évolution

endofrance.org : EndoFrance

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has-sante.fr : Haute Autorité de Santé

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