Adénomyose 

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• L'adénomyose est une maladie de l'utérus où la muqueuse qui devrait rester en surface s'infiltre dans l'épaisseur du muscle utérin, provoquant des saignements internes à chaque cycle
• Dans 2 cas sur 3, elle ne provoque aucun symptôme. Quand elle se manifeste, les règles deviennent très abondantes, douloureuses et les douleurs pelviennes s'installent
• Ses causes exactes restent mal connues, mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés
• Elle se diagnostique par échographie ou IRM
• Le traitement dépend des symptômes et du désir de grossesse, avec un stérilet hormonal en première intention
• Elle peut rendre la grossesse plus difficile à obtenir et multiplier par 2 le risque de fausse couche
• Elle disparaît naturellement à la ménopause
• C'est une maladie bénigne qui n'évolue jamais vers un cancer

L'adénomyose est une maladie de l'utérus qui se caractérise par la présence de tissu endométrial, c'est-à-dire de la muqueuse qui tapisse normalement l'intérieur de l'utérus, à l'intérieur même de la paroi musculaire de l'utérus, appelée myomètre. En temps normal, l'endomètre reste en surface. Dans l'adénomyose, il s'infiltre en profondeur dans le muscle, formant de petites poches remplies de sang qui se comportent comme du tissu utérin : elles réagissent aux hormones, gonflent et saignent à chaque cycle menstruel.

Ces microhémorragies internes sont responsables de phénomènes inflammatoires, à l'origine des douleurs. Elles entraînent également une augmentation progressive du volume utérin, qui prend un aspect globuleux et arrondi.

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L'adénomyose n'est pas une maladie uniforme. Selon la localisation et l'étendue des foyers endométriaux dans le myomètre, on distingue trois formes principales, qui n'ont pas les mêmes implications cliniques ni les mêmes options thérapeutiques.

L'adénomyose diffuse

L'adénomyose diffuse est la forme la plus fréquente. De nombreux foyers endométriaux se disséminent sur l'ensemble du myomètre, provoquant un épaississement global et diffus de la paroi utérine. C'est également la forme la plus difficile à traiter chirurgicalement de façon conservatrice, car les lésions ne sont pas localisées et ne peuvent pas être retirées isolément.

L'adénomyose focale

L'adénomyose focale se caractérise, au contraire, par un ou plusieurs foyers bien délimités, localisés dans une zone précise du myomètre. Les symptômes, lorsqu'ils sont présents, peuvent être plus localisés. Cette forme est cliniquement importante, car elle ouvre la possibilité d'une chirurgie conservatrice ciblée permettant de retirer le foyer tout en préservant l'utérus, ce qui est particulièrement pertinent pour les femmes ayant un projet de grossesse. On parle alors d'adénomyomectomie, une intervention proche de celle pratiquée pour les fibromes utérins.

L'adénomyose externe

L'adénomyose externe est une forme particulière qui survient lorsque des lésions d' endométriose pelvienne profonde, situées à l'extérieur de l'utérus, viennent infiltrer le myomètre par l'extérieur. Elle illustre bien le lien étroit qui peut exister entre adénomyose et endométriose.

Il existe également une forme plus rare l'adénomyome kystique, une cavité remplie de sang se forme directement à l'intérieur du muscle utérin, formant un nodule bien délimité. Il se distingue du fibrome utérin par sa composition tissulaire et peut être identifié à l'IRM pelvienne.

Les mécanismes précis à l'origine de l'adénomyose ne sont pas encore totalement élucidés. La physiopathologie actuelle pointe vers une anomalie de la zone de jonction (frontière naturelle) entre l'endomètre et le myomètre. Celle-ci se fragilise, permettant aux cellules endométriales de s'y infiltrer. Un déséquilibre hormonal, avec un excès d'œstrogènes favorisant une inflammation chronique, joue également un rôle central dans le développement de la maladie.

Plusieurs facteurs de risque ont néanmoins été identifiés

• Survenue précoce des premières règles et cycles courts, prolongeant l'exposition aux œstrogènes
• Multiparité (fait d'avoir eu plusieurs grossesses)
• Antécédents de gestes endo-utérins, comme un curetage
• Règles abondantes et longues depuis l'adolescence
• Indice de masse corporelle élevé
• Prise de tamoxifène (traitement utilisé dans certains cancers du sein)
• Facteurs génétiques et épigénétiques

L'adénomyose est asymptomatique dans deux cas sur trois. Cela signifie que beaucoup de femmes en sont porteuses sans le savoir, et que la maladie ne nécessite pas toujours de traitement. Mais lorsque des symptômes apparaissent, ils peuvent être très invalidants.

Les trois symptômes les plus fréquents sont les suivants : 

• Les ménorragies, c'est-à-dire des règles très abondantes et prolongées (au-delà de 7 jours), concernent 50 % des femmes atteintes d'adénomyose. Ces pertes de sang en quantités importantes peuvent entraîner une carence en fer, voire une anémie, responsable de fatigue chronique, d'essoufflement et de pâleur. La Fondation pour la Recherche sur l'Endométriose précise que l'adénomyose multiplie par cinq le risque d'anémie par carence en fer.
• Les dysménorrhées, c'est-à-dire des règles douloureuses parfois très intenses, concernent 30 % des femmes atteintes. La douleur résulte des micro-inflammations internes provoquées par les saignements dans le muscle utérin.
• Les métrorragies, des pertes de sang survenant en dehors des périodes de règles, sont présentes dans 20 % des cas d'adénomyose. Elles peuvent se manifester sous forme de saignements spontanés ou provoqués par une augmentation de la pression abdominale (rapport sexuel, activité physique intense).

Douleurs pelviennes, lombaires et dyspareunies

Au-delà des règles elles-mêmes, l'adénomyose peut provoquer des douleurs pelviennes entre les cycles, des douleurs lombaires irradiant dans le bas du dos, ainsi que des dyspareunies profondes, c'est-à-dire des douleurs lors des rapports sexuels. Ces douleurs sont liées à l'inflammation locale et à l'augmentation de volume de l'utérus, qui exerce une pression sur les structures environnantes.

Ventre gonflé et utérus globuleux 

L'augmentation du volume utérin liée à l'adénomyose peut provoquer une sensation de pesanteur pelvienne ou de ballonnements, parfois décrite par les patientes comme un ventre gonflé. À l'imagerie, on parle d'utérus globuleux ou d'utérus hypertrophié, l'utérus a perdu sa forme triangulaire habituelle, a augmenté de volume et prend un aspect arrondi. C'est souvent l'un des premiers signes orientant le gynécologue vers le diagnostic.

Longtemps, le diagnostic de certitude de l'adénomyose nécessitait une hystérectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de l'utérus, pour analyser le tissu au microscope. Aujourd'hui, c'est différent : lorsque le médecin ou le gynécologue suspecte une adénomyose, il prescrit des examens d'imagerie médicale pour confirmer le diagnostic. Deux examens sont au cœur de cette démarche. Non invasifs et bien tolérés, ils permettent dans la grande majorité des cas de poser un diagnostic fiable sans recourir à la chirurgie.

L'échographie pelvienne endovaginale 

L' échographie pelvienne endovaginale est le premier examen prescrit en cas de suspicion d'adénomyose. Réalisée par voie vaginale à l'aide d'une sonde introduite dans le vagin, elle permet de visualiser l'utérus avec précision : épaississement ou asymétrie du myomètre, parois hétérogènes, perte de la forme triangulaire habituelle de l'utérus. Pour une meilleure fiabilité, elle est idéalement réalisée en deuxième partie de cycle.

L'IRM pelvienne 

L' IRM pelvienne elle confirme le diagnostic, évalue l'étendue des lésions et permet de distinguer l'adénomyose d'un fibrome utérin. Elle est réalisée en dehors des règles. Dans le cadre d'un bilan de fertilité, elle permet également d'évaluer l'épaisseur de la zone jonctionnelle, un marqueur prédictif important pour l'implantation embryonnaire.

La prise en charge de l'adénomyose dépend de l'intensité des symptômes, de l'âge et surtout du projet de grossesse. Seules les femmes symptomatiques sont traitées. En l'absence de douleurs ou de saignements altérant la qualité de vie, une surveillance médicale régulière suffit.

Traitements médicaux

En première intention, le traitement de référence est le DIU hormonal au lévonorgestrel (52 mg, comme le Mirena ou le Donasert). Posé directement dans l'utérus, il agit localement en réduisant les saignements, le volume utérin et les douleurs. C'est l'option la plus étudiée et la mieux documentée à ce jour.

En alternative ou en complément, plusieurs options peuvent être proposées selon le profil de la patiente :

• Diénogest (progestatif) : plus efficace que la pilule contraceptive classique sur les douleurs liées à l'adénomyose. Il provoque une atrophie progressive de l'endomètre et réduit l'inflammation locale.
• Analogues de la GnRH (leuproréline, triptoréline) : induisent une ménopause artificielle temporaire, mettant le tissu adénomyosique au repos. Généralement associés à une add-back therapy (ajout d'une faible dose d'hormones) pour limiter les effets secondaires. Utilisés sur des durées limitées.
• Progestatifs en continu : permettent une atrophie de l'endomètre et peuvent soulager saignements et douleurs chez certaines patientes.
• L'acide tranexamique (anti-fibrinolytique) peut être prescrit pour réduire les saignements abondants, notamment chez les femmes ayant un projet de grossesse pour lesquelles un traitement hormonal n'est pas indiqué.

Traitements chirurgicaux

La chirurgie est envisagée lorsque les traitements médicaux sont insuffisants ou mal tolérés, ou lorsque les symptômes altèrent durablement la qualité de vie.

Les options conservatrices (préservant l'utérus), à discuter au cas par cas :

• Embolisation des artères utérines :  intervention mini-invasive réalisée par un radiologue spécialisé, sans ouverture du ventre. Le médecin introduit un fin cathéter (petit tube) par l'aine pour atteindre les artères qui alimentent l'utérus en sang, puis les bouche à l'aide de petites billes microscopiques. Privé d'afflux sanguin, le tissu adénomyosique rétrécit, ce qui réduit les saignements abondants et les douleurs, tout en conservant l'utérus intact. Toutefois, on remarque un retour des symptômes chez près de 50 % des femmes dans les 2 ans suivant l’embolisation.
• Résection ou destruction endométriale : le médecin introduit un instrument par le col de l'utérus et utilise la chaleur ou les ondes pour détruire le tissu malade, sans aucune incision. Réservée aux femmes ne souhaitant plus de grossesse et aux formes peu profondes. Plus de 8 femmes sur 10 voient leurs saignements diminuer à 3 ans, mais l'efficacité chute si les lésions sont trop profondes dans le muscle.
• Adénomyomectomie : consiste en une ablation de la zone malade, elle est surtout indiquée dans les formes focales. Peut être envisagée chez les femmes souhaitant une grossesse, mais l'impact sur la fertilité et les issues de grossesse reste incertain. Cette intervention comporte un risque hémorragique non négligeable. 
• L'hystérectomie : L'ablation totale de l'utérus est le traitement de dernier recours, proposé aux femmes ne souhaitant plus d'enfants lorsque les autres options ont échoué. Dans la grande majorité des cas, les saignements cessent et les douleurs disparaissent.

Adénomyose et ménopause 

L'adénomyose est une maladie hormono-dépendante. À la ménopause, la chute naturelle des œstrogènes entraîne une atrophie du tissu adénomyosique. Les symptômes s'atténuent généralement ou disparaissent. C'est pourquoi, chez une femme proche de la ménopause dont les symptômes restent tolérables, une prise en charge médicale d'attente peut être proposée, en évitant une chirurgie devenue inutile quelques années plus tard.

Au-delà des symptômes douloureux et des saignements, l'adénomyose peut avoir des répercussions sur la fertilité et le déroulement d'une grossesse. Ces complications méritent d'être anticipées et prises en charge avec l'équipe médicale.

Impact sur la fertilité

L'adénomyose est fréquemment retrouvée chez les femmes souffrant d'infertilité. Elle peut perturber la fertilité de plusieurs façons : 

• En modifiant la capacité de l'utérus à accueillir un embryon
• En rendant la muqueuse utérine moins réceptive
• En provoquant une inflammation qui empêche l'embryon de s'implanter
• En multipliant par 2 le risque de fausse couche
• En réduisant potentiellement les chances de succès d'une FIV, bien que ce point reste débattu

En cas de désir de grossesse et de difficultés à concevoir, une procréation médicalement assistée (PMA) peut être proposée. Les analogues de la GnRH présentent un intérêt particulier dans ce contexte : ils agissent sur l'adénomyose et peuvent favoriser les chances de grossesse après 3 à 6 mois de traitement.

Difficultés durant la grossesse

Les femmes atteintes d'adénomyose font face à un risque important de complications obstétricales, selon une étude présentée au congrès annuel de l'ESHRE. Elles sont davantage sujettes aux :

• Fausse couche : les taux sont plus élevés en raison de l'environnement utérin altéré
• Accouchement prématuré : l'inflammation et les anomalies de la structure utérine augmentent ce risque
• Décollement du placenta : le risque est multiplié par plus de 2
• Hémorragie après l'accouchement : en raison d'une contractilité réduite de l'utérus
• Césarienne : le risque est multiplié par 21

Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en gynécologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

Pour établir un diagnostic médical précis et correspondant à votre cas personnel ou en savoir davantage et avoir plus d’informations sur votre pathologie, nous vous rappelons qu’il est indispensable de prendre contact et de consulter un médecin.

Vous trouverez ci-dessous, les praticiens gynécologues au sein des hôpitaux privés ELSAN, qui vous reçoivent en RDV près de chez vous, dans l’un de nos établissements.

endofrance.org : Association française de lutte contre l'endométriose

• Qu'est-ce que l'adénomyose ?

inserm.fr : Institut national de la santé et de la recherche médicale

• Endométriose

fondation-endometriose.org : Fondation pour la Recherche sur l'Endométriose

• L'adénomyose, proche mais différente de l'endométriose

institutendometriose.com : Institut Franco-Européen Multidisciplinaire d'Endométriose (IFEM Endo)

• Qu'est-ce que l'adénomyose ?