Érythème noueux

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L'érythème noueux est une forme particulière d'hypodermite nodulaire aiguë, c'est-à-dire une inflammation qui touche la couche profonde de tissu graisseux située juste sous la peau. Concrètement, cette inflammation provoque l'apparition de nodules, appelés nouures, qui forment des bosses fermes, chaudes et douloureuses sous la surface cutanée.

Ces nouures ne sont pas de simples boutons. Elles siègent en profondeur dans le tissu sous-cutané et mesurent entre 10 et 40 mm de diamètre. Leur couleur varie du rouge vif au violet, avant de virer progressivement au bleu puis au jaune, comme un hématome en cours de résorption.

Sur le plan mécanistique, l'érythème noueux résulte d'une réaction d'hypersensibilité du système immunitaire, impliquant notamment les cytokines dites Th1. En clair, le système immunitaire réagit de façon excessive à un stimulus (une infection, une maladie sous-jacente ou un traitement médicamenteux) et provoque cette inflammation localisée dans le tissu graisseux.

La pathologie touche principalement les femmes entre 20 et 40 ans, avec un ratio femmes/hommes de 5 pour 1 selon le CNED. Elle peut néanmoins survenir à tout âge, chez les enfants comme chez les adultes plus âgés.

Cette pathologie est souvent le signe révélateur d'une autre maladie sous-jacente à l'érythème noueux ou d'une réaction à un médicament. Reste qu'environ dans la moitié des cas aucune étiologie (explication) n'est retrouvée après examen clinique, on parle alors d'érythème noueux idiopathique.

Les trois causes principales en France

Selon le Collège National des Enseignants de Dermatologie, les causes les plus fréquentes en France sont :

• L' infection à streptocoques bêta-hémolytiques, impliquée dans 10 à 60 % des cas, fait généralement suite à une angine survenue deux à trois semaines auparavant. Le lien est parfois difficile à confirmer biologiquement, mais il reste la cause infectieuse la plus courante chez l'adulte.
• La sarcoïdose, en cause dans 10 à 20 % des cas. Elle touche surtout les femmes jeunes. L'association d'un érythème noueux, de douleurs articulaires et d'adénopathies médiastinales constitue le syndrome de Löfgren, un tableau clinique suffisamment caractéristique pour orienter rapidement le diagnostic.
• La yersiniose, une infection digestive due à la bactérie Yersinia enterocolitica. C'est la cause prédominante chez l'enfant. Elle se manifeste souvent par des douleurs abdominales ou une diarrhée dans les jours qui précèdent l'éruption cutanée.

Autres causes identifiées

Parmi les autres causes documentées, on retrouve les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, qui peuvent parfois précéder de plusieurs mois les premiers signes digestifs. La tuberculose reste une cause à évoquer selon le contexte d'apparition, en particulier chez les personnes non vaccinées ou immunodéprimées.

Certains médicaments sont également impliqués, bien que les cas bien documentés restent rares : contraceptifs oraux œstroprogestatifs, sulfamides et aspirine ont été incriminés. La grossesse constitue une cause rare, avec des récidives possibles à chaque grossesse. Quelques maladies auto-immunes, lupus systémique, maladie de Behçet, peuvent aussi être à l'origine d'un érythème noueux, de même que certaines infections virales comme l' hépatite B et l' hépatite C, le virus d'Epstein-Barr ou le VIH.

Boules rouges sur la peau : ce que sont vraiment les nouures

L'érythème noueux se reconnaît assez facilement à son aspect et à sa localisation. Les nouures apparaissent principalement sur la face antérieure des jambes, tibias et genoux en premier lieu et parfois sur les cuisses ou les avant-bras. Elles se présentent typiquement en petit nombre, de 3 à 6 lésions de plusieurs cm de diamètre, bilatérales et grossièrement symétriques.

Ces nodules sont :

• fermes et profonds à la palpation, non fluctuants (contrairement à un abcès)
• chauds et spontanément douloureux
• mobiles par rapport aux tissus profonds
• aggravés par la station debout prolongée, ce qui pousse naturellement à s'allonger avec les jambes surélevées

Un gonflement des chevilles est fréquemment associé. Au fil des jours, les nodules changent de couleur, du rouge vif vers des teintes brun bleuté puis jaunâtres, avant de disparaître progressivement, à la manière d'un bleu qui se résorbe.

Les signes généraux qui accompagnent les nodules sous-cutanés

Avant même l'apparition des nodules, des symptômes généraux s'installent pendant 3 à 6 jours. Ils peuvent faire penser à une simple infection et précèdent l'éruption cutanée de quelques jours :

• fièvre
• douleurs articulaires
• fatigue inhabituelle
• symptômes évoquant une infection rhinopharyngée (nez qui coule, maux de gorge)

Ces signes persistent ou s'accentuent lorsque les nodules apparaissent, ce qui peut donner l'impression d'une maladie plus sérieuse qu'elle ne l'est réellement.

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Le diagnostic d'érythème noueux est avant tout clinique. L'aspect des nodules, leur localisation bilatérale sur les jambes, la douleur à la palpation et le contexte (fièvre, arthralgies) orientent rapidement le médecin vers ce diagnostic. Une biopsie cutanée n'est qu'exceptionnellement nécessaire, uniquement en cas de doute.

Une fois le diagnostic posé, un bilan étiologique est systématiquement réalisé pour identifier la cause. Ce bilan minimum comprend :

• un dosage des ASLO et antistreptodornases (recherche d'une infection streptococcique)
• un test cutané de la tuberculose et une radio du thorax
• des prélèvements bactériologiques de gorge et une analyse des selles
• des transaminases hépatiques

Ce bilan peut être complété selon le contexte clinique, notamment par une exploration digestive si une maladie inflammatoire de l'intestin est suspectée.

Il importe de distinguer l'érythème noueux de certaines autres affections qui peuvent lui ressembler : l' érysipèle (infection cutanée bactérienne) en cas de lésion unique très inflammatoire, les thrombophlébites superficielles dont les lésions suivent le trajet des veines, ou encore les panniculites (hypodermites lobulaires) dont le diagnostic repose sur la biopsie.

Le repos, traitement de première intention

Le repos est le traitement le plus efficace et le plus immédiatement disponible. Repos au lit, compresses froides et surélévation des jambes soulagent rapidement la douleur et accélèrent la régression des nodules. Cette mesure simple limite l’aggravation des lésions, la position debout favorisant la congestion et l’inflammation locale.

Dans les formes très douloureuses, une hospitalisation courte peut être proposée, le temps de réaliser le bilan étiologique et d'assurer un repos effectif.

Les médicaments contre l'érythème noueux

Pour soulager la douleur et réduire l'inflammation, le médecin peut prescrire :

• des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), traitement de référence dans les formes algiques
• de la colchicine, en alternative ou en complément, notamment en cas de forte composante articulaire
• des antibiotiques (pénicilline ou macrolides) si une infection streptococcique est confirmée, pour raccourcir l'évolution et prévenir les complications viscérales

Les corticoïdes sont réservés aux formes sévères et résistantes. Ils ne constituent pas un traitement de première intention.

Combien de temps dure un érythème noueux ?

Chaque nodule évolue sur une dizaine de jours. L'éruption complète peut s'étaler sur plusieurs poussées successives, sur une durée totale de 4 à 8 semaines dans les cas les plus prolongés. La guérison est toujours complète, sans cicatrice ni séquelle cutanée.

Les récidives sont rares. Lorsqu'elles surviennent, elles orientent vers une cause infectieuse d'origine streptococcique ou vers une origine médicamenteuse.



Cet article médical a été relu et validé par un médecin spécialiste en dermatologie au sein d’un établissement ELSAN, groupe leader de l’hospitalisation privée en France. Il a un but uniquement informatif et ne se substitue en aucun cas à l’avis de votre médecin, seul habilité à poser un diagnostic.

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• Érythème noueux : Troubles cutanés (Révisé mai 2024 par Julia Benedetti, MD, et Karen McKoy, MD, MPH, Harvard Medical School)

Université Médicale Virtuelle Francophone : Collège National des Enseignants de Dermatologie 

• Érythème noueux (Support de cours, 2010-2011) - PDF

Revue Hématologie : Cairn.info 

• Érythème noueux révélant une leucémie aiguë myéloblastique Rakotoson J. et al., Hématologie, 2020/4 Vol. 26, p.201-211