Vulvodynie ou brûlures vulvaires

La vulvodynie correspond à une douleur chronique de la vulve qui persiste au-delà de 3 mois, sans qu’une cause précise puisse être mise en évidence. Elle est liée à un trouble des mécanismes de régulation de la douleur. En temps normal, la douleur agit comme un signal d’alerte indiquant une atteinte des tissus. Dans le cas de la vulvodynie, ce signal est perçu par le cerveau alors qu’aucune lésion n’est présente, en raison d’un dysfonctionnement des systèmes chargés d'empêcher la douleur.

La vulvodynie fait partie des symptômes médicalement inexpliqués (SMI), c'est-à-dire des symptômes ne relevant pas d'une maladie organique identifiable, au même titre que la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable, le syndrome de la vessie douloureuse ou le syndrome de fatigue chronique. Ce lien n'est pas anodin, la moitié des femmes atteintes de vulvodynie présenteraient au moins deux SMI associés. Ces pathologies partagent un mécanisme commun de sensibilisation centrale et de dysfonction musculaire, dans lequel les neurones responsables de transmettre les messages de douleur au cerveau ont une activité accrue, entraînant une perception de la douleur amplifiée (hyperalgésie).  

D'autres facteurs peuvent contribuer ou aggraver la douleur :

• Facteurs hormonaux : variations hormonales (contraception, ménopause…) pouvant fragiliser les tissus
• Stress et dimension psychologique : amplification de la douleur via le système nerveux central, hypervigilance et maintien du cercle douleur–anxiété
• Hypertonicité du plancher pelvien : une contraction excessive et involontaire des muscles périnéaux est souvent retrouvée, aggravant la douleur au contact et lors des rapports sexuels.

La douleur associée à la vulvodynie est typiquement décrite comme une sensation de brûlure ou de piqûre, parfois accompagnée de sensations de coupure, d'écorchure ou de tiraillement. Les symptômes varient selon la forme :

• La vulvodynie spontanée (ou généralisée) : la douleur est présente en permanence ou presque, sur l'ensemble de la vulve ou sur une partie, sans qu'aucun contact ne soit nécessaire pour la déclencher. Certaines femmes la ressentent de façon continue, d'autres par épisodes avec des périodes plus calmes. Elle concerne plutôt les femmes plus âgées.
• La vestibulodynie (vulvodynie provoquée localisée) : c'est la forme la plus fréquente, représentant plus de 70 % des douleurs vulvaires. Elle touche principalement les jeunes femmes, qui consultent le plus souvent pour une douleur ressentie dès la pénétration lors des rapports sexuels, ce que les médecins appellent une  dyspareunie d'intromission. Mais la douleur ne se limite pas aux rapports sexuels : l'insertion d'un tampon, un examen gynécologique ou le port d'un vêtement serré peuvent suffire à la déclencher. La vulve est le plus souvent normale à l'examen, ce qui explique pourquoi beaucoup de femmes traversent un long parcours médical avant d'obtenir un diagnostic.

Le diagnostic de la vulvodynie repose principalement sur l’élimination des autres causes de douleur vulvaire parmi :

• Infection : mycose, herpès génital, vaginose bactérienne
• Maladie inflammatoire : lichen scléreux vulvaire, lichen plan
• Cause neuropathique : névralgie pudendale
• Lésion précancéreuse ou cancéreuse

Dans un second temps et, si aucune cause d'infections n’est retrouvée, le médecin peut réaliser un test au coton-tige (Q-tip test). Il touche légèrement différentes zones de la vulve pour repérer précisément les endroits douloureux. Une douleur localisée au niveau de l’abouchement des glandes de Bartholin est typique de la vulvodynie. Des examens complémentaires (prélèvements vaginaux, biopsie, IRM pelvienne, etc.) peuvent compléter le diagnostic de la vulvodynie si nécessaire.

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La vulvodynie mérite d'être prise au sérieux dès la première consultation. En tant que médecin, votre posture est déjà un soin, reconnaître la douleur, ne pas la minimiser, et rappeler à votre patiente qu'elle n'est ni imaginaire ni exagérée fait partie intégrante de la prise en charge. La douleur peut peser lourd sur le quotidien et la vie intime, et un suivi attentif et bienveillant change beaucoup de choses.

Hydrater et apaiser la muqueuse vulvaire

Des crèmes hydratantes ou émollientes aident à calmer l'irritation au quotidien, des lubrifiants adaptés soulagent l'inconfort lors des rapports sexuels. Après la ménopause, des oestrogènes locaux peuvent être prescrits pour compenser la sécheresse vulvo-vaginale.

Traitements médicaux

• Antidépresseurs tricycliques à faibles doses : ils calment les signaux douloureux envoyés par les nerfs, sans visée antidépressive, et sont particulièrement indiqués dans les formes spontanées.
• Anticonvulsivants : utiles contre les élancements et décharges soudaines.
• Anesthésiques locaux : appliqués en traitement de fond pour réduire l'hypersensibilité locale, mais déconseillés juste avant un rapport sexuel car ils peuvent aggraver l'inconfort.

Rééducation périnéale

C'est souvent l'un des traitements les plus efficaces. Une kinésithérapeute ou une sage-femme formée aide à relâcher les tensions des muscles du périnée et à réduire progressivement la sensibilité douloureuse.

Psychothérapie et accompagnement

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : psychothérapie cognitive, thérapies psychosexuelles sont recommandées en première intention. En cas de traumatisme (accouchement, violence, abus), l'EMDR ou l'hypnose peuvent être envisagés. Un accompagnement chez un sexologue, seule ou en couple, peut également compléter la prise en charge. Le TENS (stimulation électrique transcutanée) ou l'acupuncture peuvent apporter un soulagement chez certaines patientes.

Chirurgie : en dernier recours

Une vestibulectomie peut être envisagée dans les formes sévères résistantes à tous les traitements (elle consiste à retirer chirurgicalement la muqueuse vestibulaire douloureuse). Les résultats positifs à court terme varient entre 60 et 95 %, mais la durée des bénéfices reste difficile à évaluer. Elle se discute au cas par cas avec l'équipe médicale.

msdmanuals.com/fr : Manuels MSD pour le grand public

• Douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration

chu-dijon.fr : CHU de Dijon

• Douleurs pelvipérinéales chroniques

perinee-bien-aime.fr : Périnée Bien-Aimé

• Les vulvodynies