Phosphatases alcalines

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Les phosphatases alcalines ou PAL (nom médical) sont des enzymes présentes dans la plupart des tissus du corps, avec une concentration particulièrement élevée dans le foie et les os. Leur rôle biologique consiste à accélérer certaines réactions chimiques, notamment la dégradation de composés phosphorés, un processus impliqué dans la formation osseuse et le fonctionnement des cellules du foie.

Plusieurs formes de phosphatases alcalines coexistent dans l'organisme, chacune provenant d'un tissu différent.

• La fraction hépatique, produite par les cellules du foie
• La fraction osseuse, produite par les ostéoblastes, les cellules qui construisent l'os
• La fraction intestinale, présente en faible quantité chez la plupart des adultes
• La fraction placentaire, qui apparaît uniquement pendant la grossesse

Plus de 80 % des phosphatases alcalines retrouvées dans le sang proviennent du foie et des os. C'est pourquoi une variation du taux de PAL oriente en général vers l'un de ces deux organes.

Le dosage des phosphatases alcalines sert principalement à explorer le fonctionnement du foie et de l'os, deux organes qui produisent naturellement cette enzyme. Il fait partie des analyses les plus fréquemment prescrites, seul ou associé à d'autres marqueurs.

• Dépister ou surveiller une maladie du foie, en particulier une atteinte des voies biliaires
• Rechercher une maladie osseuse, comme une fracture en cours de consolidation ou une maladie de Paget
• Compléter un bilan hépatique de routine, aux côtés des transaminases (ASAT, ALAT) et des gamma-GT
• Surveiller l'évolution de certains cancers, notamment en cas de métastases osseuses ou hépatiques
• Suivre une grossesse en cas de suspicion de cholestase gravidique, une complication qui perturbe l'écoulement de la bile

Certaines pathologies peuvent également entraîner une variation du taux de phosphatases alcalines, faisant de ce dosage un marqueur utile pour leur suivi. Notamment les : 

• maladies endocriniennes : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie
• maladies intestinales : colites ulcéreuses, maladie cœliaque
• maladies rénales : hémodialyse
• maladies auto-immunes : diabète insulino-dépendant, polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques
• maladies hématologiques : leucémies, myélofibrose, anémie de Biermer

Un taux élevé de phosphatases alcalines traduit le plus souvent une activité accrue du foie ou des os, sans que cela signifie automatiquement une maladie sévère.

Causes hépatiques

Au niveau du foie, l'élévation des PAL est généralement liée à un défaut d'évacuation de la bile, un phénomène appelé cholestase.

• La cholestase, qu'elle soit due à un calcul biliaire, une tumeur ou un rétrécissement des voies biliaires
• La cirrhose, une maladie chronique qui altère la structure du foie
• Les hépatites, qu'elles soient virales, médicamenteuses ou liées à l'alcool
• Un cancer du foie ou cancer du pancréas, en particulier lorsqu'il comprime les voies biliaires

Dans ces situations, l'élévation des PAL s'accompagne souvent d'une augmentation des gamma-GT, ce qui oriente vers une origine hépatique plutôt qu'osseuse.

Causes osseuses

Toute pathologie qui stimule la formation osseuse peut faire grimper le taux de phosphatases alcalines, parfois de façon marquée.

• La maladie de Paget, qui provoque le renouvellement excessif et désorganisé du tissu osseux
• L' ostéomalacie et le rachitisme, liés à un défaut de minéralisation osseuse
• Une fracture en cours de consolidation, de façon transitoire
• Les métastases osseuses ou les tumeurs osseuses primitives, notamment issues d'un cancer du sein ou cancer de la prostate

La maladie de Paget entraîne généralement les élévations les plus importantes de PAL, souvent supérieures à cinq fois la limite normale.

Causes physiologiques

Certaines situations normales de la vie font naturellement augmenter le taux de PAL, sans qu'il s'agisse d'un problème de santé.

• La grossesse, à partir du dernier trimestre, en raison de l'apparition d'une isoenzyme produite par le placenta qui peut multiplier le taux par deux ou trois
• La croissance osseuse chez l'enfant et l'adolescent, période durant laquelle le taux peut atteindre jusqu'à quatre fois les valeurs adultes

Causes liées à la prise de médicaments

Plusieurs médicaments influencent l'activité des phosphatases alcalines, dans un sens ou dans l'autre.

• Les anticoagulants oraux et les antiépileptiques
• Certains hypoglycémiants, l'érythromycine ou la ciclosporine
• Les médicaments à l'origine d'une toxicité hépatique ou d'une cholestase médicamenteuse

Tout traitement médicamenteux en cours doit être signalé au médecin généraliste en cas de résultat anormal, afin d’écarter cette piste et d'explorer d’autres causes.

Un taux bas de phosphatases alcalines, généralement inférieur à 40 UI/L, reste moins fréquemment recherché que les taux élevés, bien qu'il puisse lui aussi orienter vers un diagnostic précis. Cette baisse peut être transitoire et doit souvent être confirmée par un second dosage à deux mois d'intervalle.

• Une carence en zinc, en vitamine C ou en magnésium, protéines, des cofacteurs nécessaires à l'activité de l'enzyme
• Une hypothyroïdie ou une hypoparathyroïdie
• Une dénutrition ou une maladie cœliaque non traitée
• La maladie de Wilson, une maladie rare liée à une accumulation de cuivre dans l'organisme
• Certains médicaments : hypolipémiants, corticoïdes/corticothérapie, œstrogènes (effet débattu), clofibrate ou bisphosphonates

Lorsque ces causes secondaires sont écartées et que le taux bas persiste, le médecin peut rechercher une hypophosphatasie, une maladie génétique rare qui touche la minéralisation des os et des dents.

Le taux normal de phosphatase alcaline varie selon l'âge et le sexe, avec des valeurs plus élevées chez l'enfant en pleine croissance osseuse. Chez l'adulte, les intervalles de référence se situent entre 40 et 158 U/L chez l'homme, et entre 35 et 95 U/L chez la femme.

Ces différences entre hommes et femmes s'expliquent par un capital osseux généralement plus important chez l'homme. Chez l'enfant, le taux normal des PAL peut être deux à quatre fois supérieur à celui de l'adulte selon l'âge, en particulier durant les pics de croissance de l'adolescence. 

Il convient de garder à l'esprit que ces valeurs de référence peuvent changer d'un laboratoire à l'autre selon la méthode de dosage utilisée. Seul un professionnel de santé peut interpréter les résultats dans le contexte du bilan complet et de l'état de santé du patient.

Un taux élevé de phosphatases alcalines ne provoque le plus souvent aucun symptôme directement lié à l'enzyme elle-même. Les signes observés correspondent en réalité à la maladie qui est à l'origine de cette élévation.

Symptômes évocateurs d'une maladie du foie

• Nausées et vomissements
• Perte d'appétit
• Fatigue
• Faiblesse
• Ictère (jaunisse)
• Gonflement et/ou douleurs abdominales
• Gonflement au niveau des chevilles et des jambes
• Urines foncées et/ou selles décolorées
• Démangeaisons fréquentes

Symptômes évocateurs d'un trouble osseux

• Douleurs osseuses
• Inflammation et arthrite au niveau des articulations
• Os de forme inhabituelle et/ou anormalement volumineux
• Fractures

C'est souvent un dosage de routine, réalisé sans symptôme particulier, qui révèle une élévation isolée des PAL. Dans ce cas, le médecin recherche d'autres anomalies biologiques ou cliniques avant de proposer des examens complémentaires.

Un taux bas de phosphatases alcalines se manifeste principalement par des douleurs musculosquelettiques, qui constituent le signe le plus fréquemment rapporté. D'autres signes peuvent orienter vers une origine osseuse plus spécifique.

• Des douleurs articulaires ou musculaires diffuses
• Des fractures ou fissures osseuses qui cicatrisent lentement
• Des calcifications en dehors du squelette, dans de rares cas
• Chez l'enfant atteint d'hypophosphatasie : une chute précoce des dents de lait ou un retard de croissance

Ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent avoir de nombreuses autres origines, ce qui rend l'analyse de sang indispensable pour orienter le diagnostic.

Le médecin traitant reste l'interlocuteur de première intention face à un résultat anormal de phosphatases alcalines. Il analyse le contexte clinique et oriente si besoin vers un spécialiste selon la piste évoquée : 

• Un hépatologue ou un gastro-entérologue en cas de suspicion hépatique 
• un rhumatologue ou un endocrinologue En cas de suspicion osseuse 
• une orientation vers un centre de référence des maladies osseuses constitutionnelles en cas de suspicion d'hypophosphatasie

Le dosage des phosphatases alcalines s'effectue par une simple prise de sang, réalisée en laboratoire d'analyses médicales.

Le professionnel de santé prélève un échantillon de sang veineux, généralement au pli du coude, dans un tube adapté. L'idéal est d'y aller à jeun, notamment lorsque ce dosage est associé à un bilan hépatique complet, car un repas riche en graisses peut légèrement augmenter la fraction intestinale de l'enzyme.

Les types de test

Deux approches existent selon ce que le médecin cherche à savoir.

• Le dosage général, qui mesure l'activité globale des phosphatases alcalines dans le sang, par une méthode colorimétrique automatisée
• L'électrophorèse des isoenzymes, un examen plus spécialisé qui permet de distinguer la part hépatique, osseuse, intestinale et placentaire lorsque l'origine de l'anomalie reste incertaine

Le délai de rendu du résultat

Le dosage total est généralement rendu en moins de 24 heures. L'électrophorèse des isoenzymes, plus complexe à réaliser, nécessite un délai plus long, autour de deux jours.

Les examens complémentaires ou associés

Le dosage des phosphatases alcalines est rarement interprété seul. Il s'intègre le plus souvent dans un ensemble d'analyses.

• Les transaminases ASAT et ALAT, qui reflètent la souffrance des cellules du foie
• Les gamma-GT, qui orientent vers une origine hépatique en cas d'élévation conjointe
• La bilirubine, utile pour explorer un ictère
• Selon le contexte, une imagerie du foie ou des os, comme une échographie ou une radiographie

L'interprétation d'un résultat de phosphatases alcalines repose toujours sur sa mise en perspective avec les autres marqueurs du bilan et le contexte clinique du patient. Une élévation associée aux gamma-GT oriente vers le foie, tandis qu'une élévation isolée, sans autre anomalie hépatique, évoque plutôt une origine osseuse.

Comment faire baisser le taux de phosphatases alcalines ?

Il n'existe pas de méthode qui abaisse directement le taux de PAL sans agir sur sa cause. La baisse du taux découle du traitement de la maladie responsable de l'élévation.

• Traiter la cholestase ou l'obstruction biliaire à l'origine de l'élévation hépatique
• Prendre en charge la maladie osseuse identifiée, comme la maladie de Paget
• Réévaluer un traitement médicamenteux potentiellement en cause, avec l'accord du médecin prescripteur

Comment faire augmenter le taux de phosphatases alcalines ?

De la même façon, il n'existe pas de moyen direct pour augmenter volontairement son taux de phosphatases alcalines, car cette valeur dépend de la cause sous-jacente. La prise en charge consiste à traiter l'origine du taux bas.

• Corriger une carence identifiée, en zinc ou en vitamine C par exemple
• Traiter une hypothyroïdie ou une hypoparathyroïdie
• En cas d'hypophosphatasie confirmée, discuter d'une enzymothérapie substitutive avec un centre spécialisé

chu.ulg.ac.be : CHU de Liège

• Phosphatases alcalines (Sang)

cairn.info : Annales de Biologie Clinique, éditions JLE

• Valeurs de référence de la phosphatase alcaline en pédiatrie et variations physiopathologiques (2020)

sciencedirect.com : Revue du Rhumatisme (Elsevier)

• Que faire devant des taux sériques de phosphatases alcalines basses ?

ncbi.nlm.nih.gov : National Library of Medicine (StatPearls)

• Serum Alkaline Phosphatase: Clinical and Laboratory Perspectives (mis à jour mars 2026)